合理应用抗生素

合理应用抗菌药上海医科大学华山医院抗生素研究所感染变化菌种改变：G-比例增加肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动、产碱)耐药葡，MRSA，MRSE真菌耐药性加重：b-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶免疫缺陷者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限上海地区细菌药敏(93.7~94.1)检测菌株：2050株G＋球菌26.3%G－73.7%常见细菌：大肠杆菌18.6％绿脓杆菌11.3％克雷伯菌9.1％肠杆菌属8.1％不动杆菌5.7％上海地区细菌药敏（1999）检测菌株：14855株G＋34.5%G－65.6%常见细菌：大肠杆菌16％凝固酶阴性葡萄球菌14.3％克雷伯菌12.3%金葡菌11.5％绿脓杆菌9.2％不动杆菌8.1％肠球菌6.6％肠杆菌属6.4％上海地区细菌药敏（2000.4~2001.3)—上海11家医院检测菌株：18533株G+34%G－66%常见细菌：大肠杆菌16％凝固酶阴性葡萄球菌14％克雷伯菌11%金葡菌11％绿脓杆菌10％不动杆菌7％肠球菌7％肠杆菌属6％变形杆菌2％嗜麦芽窄食单孢菌2％药敏（Kirby-Bauer）革兰阳性菌的耐药率(%)药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属青8710010044苯唑010010092唑啉0895575呋辛3957188噻肟2917385哌酮2854743他啶6958290(1)革兰阳性菌的耐药率(%)药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属氨苄8610010031优立新23947523庆大22938388阿米卡星12815190环丙12957059亚胺培南0394125(去甲)万古0002(2)肠杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌大肠变形沙雷抗菌大肠变形沙雷药物杆菌杆菌属菌属药物杆菌杆菌属菌属（2395株）（277株）（174株）（2395株）（277株）（174株）AMP806580CTX16721AMC311055CAZ8514PIP521730CFP211421TIM27614CRO18823PIP/TAZ0.404.5AZT10816CEZ344277IMP12.21.6CFU313761GEN482729FOX13321AMK101316CIP561314SXT716742注：AMP（氨苄西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉维酸），FOX（头孢西丁），PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（头孢他啶），CFP（头孢哌酮），CRO（头孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亚胺培南），GEN（庆大霉素）肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌克雷伯肠杆枸橼酸抗菌克雷伯肠杆枸橼酸药物菌属菌属菌属药物菌属菌属菌属（1828株）（957株）（155株）（1828株）（957株）（155株）AMP918880CTX263630SAM376451CAZ253225PIP485156CFP364036TIM334642CRO343630PIP/TAZ6175.3AZT283723CEZ468269IMP1.72.63.6CFU435348GEN373741FOX148878AMK302019CIP252432SXT565759非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌铜绿假不动嗜麦芽窄抗菌铜绿假不动嗜麦芽窄药物单细胞杆菌属食单细胞药物单细胞杆菌属食单细胞（1372株）（1199株）（271株）（1372株）（1199株）（271株）AMP-83-CTX-40-SAM-11-CAZ274053PIP284169CFP286438TIM413536CRO-45-PIP/TAZ111972AZT296591CEZ-91-IMP203.691CFU-64-GEN354270FOX-84-AMK233168CIP253713SXT-4431合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药将抗菌药最突出的特点用于临床*抗菌特点MRSA、MRSE、肠球菌万古产ESBLS碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂产氨基苷钝化酶G-杆菌奈替米星、阿米卡星、异帕嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹*药动学特点*安全性特点葡萄球菌感染的药物选择首选可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZ－TMP草绿链青G＋庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮G＋杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZ－TMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌G－球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上其他致病菌感染支原体实验室诊断未成为常规衣原体真菌增多，药物有限，两性B应用有限结核杆菌多见，耐药经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动杆菌同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓经验疗法（脑膜炎）感染特点可能致病菌首选药次选药2m肠杆菌科氨苄青、哌拉氨苄青＋庆大B链三代头孢肠球菌2m-10y流感杆菌肺球氨苄青＋氯呋新、三代头孢脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球青、氨苄青曲松、噻肟感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉＋氨基苷嗜酒脑膜炎双球60y肠杆菌科绿脓、流感李斯德菌脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南±肠杆菌科+万古氨基苷经验疗法（脑外伤后）感染特点可能致病菌首选药次选药3d肺球青，氨苄青曲松、噻肟A链4d同脑外手术后经验疗法（脑脓肿）感染特点可能致病菌首选药次选药继发于鼻窦炎草绿链青氨苄青或万古或紫绀型先心继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+甲硝唑手术创伤后金葡、肠杆菌科耐酶青+哌拉万古+三代头孢哌拉+三唑巴坦现行经验疗法病情用药中性粒细胞500×106/L哌拉（或他定）+丁胺卡那中性粒细胞低：60y，青过敏万古+氨曲南血肌酐异常高哌拉+头孢他定第8颅神经损害中性粒细胞500×106病情稳苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那头孢他定亚胺培南弥漫性肺浸润SMZ—TMP多发性实变大环内酯导管感染万古严重腹泻、腹部明显症状甲硝唑广谱抗生素正规使用无效加两性B，脂质体抗菌药吸收Tmax口服1~2h，肌注30’~40’口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP浓度≧MICCSP浓度≧MICCSP浓度MICCSP中浓度难测氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类的抗菌谱不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇沙雷菌青G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++青G青峰20m/100万，0.5h20~34m/500万，6h滴普青峰1.6m/30万，2h苄星青0.3m/240万，8h青V峰3~5mg/0.5g，1h抗菌作用较弱，耐酸耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1双氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~205广谱青的MIC（mg/L）羧苄哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025肠球250.40.51大肠12.50.81-81-2肠杆501.612.52-8肺杆2503.112.512.5流感0.5-320.020.060.2绿脓506.512.525脆弱4-128251-1281-128头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢第二代头孢G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73头孢地嗪cefodizime广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效体内作用优于体外具免疫反应调节作用吞噬杀菌↑，趋化↑，CD4+↑血药浓度高，组织分布广，T1/2b2h，蛋白结合率88%每日1~4g，分1~2次疗效肯定，但并无足够的资料证明其疗效优于其他三代头孢广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefep