女性生殖内分泌疾病的治疗

女性生殖内分泌疾病的治疗暨南大学医学院第四附属医院广州市红十字会医院妇产科舒慧芳•生殖内分泌系统是女性体内颇为复杂的调节系统。•对女性生长、发育、成熟、生殖、衰老等起到主要和特殊影响。女性生殖内分泌疾病•性早熟•功能性子宫出血•闭经•泌乳功能失常•围绝经综合症女性生殖内分泌系统的生理特征•分五个时期：–婴幼儿期–青春期–生育期–绝经过渡期（围绝经期）–绝经期•月经周期特征：卵泡期、排卵期、黄体期、月经期生殖内分泌疾病常用药物•常用药物：性激素、促性腺激素，促性腺激素释放激素。激素像“钥匙”，它的“开启”与“锁定”，它的丢失和补充成为关键效应女性生殖内分泌疾病的治疗特征•功能亢进需要抑制：性早熟、子宫内膜异位症、子宫内膜增生•功能低落需要补充：绝经前后、卵巢早衰、先天卵巢缺如•生殖功能发育不足：不孕症性激素•雌激素雄激素孕激素•抗雌激素抗雄激素抗孕激素(他莫昔芬）（达英－35）（息隐）促性腺激素•促卵泡刺激素（FSH）•促黄体生成素（LH）•绒毛膜促性腺激素（HCG）常用药物：HMG（商品名porgonal）HCG促性腺激素释放激素•诺雷德（Zoladex）•达必佳（Decapeptyl）•达菲林（Diphereline）•抑那通（Enantone）功能失调性子宫出血(功血）下丘脑－垂体－卵巢轴机体内外任何因素干扰此系统－－导致功血功能失调性子宫出血(功血）排卵期功血占15％无排卵期功血占85％无排卵期功血绝经前期50％育龄期30％青春期20％临床表现•无排卵型功血：典型表现－不规则阴道出血•排卵型功血：黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血黄体功能不全黄体萎缩不全诊断•排除性诊断•收集病史•体格检查•辅助检查：宫腔镜、B超、激素测定、内膜活体病理检查无排卵型功血的诊断要点•多见于青春期或更年期妇女•无周期性不规则子宫出血•卵巢可因多囊化而略增大•基础体温（BBT）呈单相型•宫颈粘液结晶持续呈羊齿状结晶•宫内膜病理：增生期、囊腺型、腺瘤型、不典型增生•激素测定：雌激素（E）偏高，孕酮（P）缺乏有排卵型功血诊断要点•育龄期妇女不孕和自然流产史•月经周期规律•妇检子宫和卵巢正常•BBT呈双相型有排卵型功血诊断要点•宫颈粘液有周期性改变•宫内膜组织检查：早分泌期，部分呈增生期改变•激素测定：孕激素正常或偏低鉴别诊断：•全身性疾病：血液、肝损害、甲亢或甲低•异常妊娠或妊娠并发症：流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留•生殖道感染：急性或慢性宫内膜炎、子宫肌炎•生殖道肿瘤：子宫内膜癌、子宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉等•性激素类药物使用不当•宫内节育环无排卵型功血分：青春期、生育期、围绝经期•青春期功血•处理：止血、诱导排卵、预防1、止血：黄体酮撤退法：黄体酮20mg/日×3日，肌注。安宫黄体酮片12mg/日×5日。若Hb60g/L，不宜用此方法用雌激素使内膜生长，修复出血：苯甲酸E22mg/4-6小时－－2mg/8小时－－每3日递减1/3－－1mg/日×20日•倍美力片：1.25－2.5mg/6小时－每3日递减1/3－维持1.25mg/日×20日•己烯雌酚片：1－2mg/6－8小时－每3日递减1/3－维持1mg/日×20日•口服避孕药：复方甲地孕酮片1片/6小时，血止后按上法调整周期•雌孕激素序贯法：即人工周期法。雌孕激素序贯法•己烯雌酚1mg（补佳乐1mg/片或倍美力片0.625mg/片）出血第5天起1次/晚×20日出血第16天起加用黄体酮注射液10mg/日或口服安宫黄体酮8－10mg/日以上方法连用3个周期促进排卵•克罗米酚（舒经酚），于出血第五日始，50mg/日×5日，观察BBT•预防：注意生活规律，避免机体的应激生育期出血•下丘脑－垂体－卵巢轴功能旺盛•偶尔受内外环境影响一次无排卵期功血，无需处理围绝经期功血•卵巢功能下降，垂体激素反应差，卵泡发育推迟•处理：调整周期，减少经量。–三合激素2ml/日肌注，血止后递减2ml/3日×20日–妇康片（或妇宁片）6－8片/6小时，血止后每3日减1/3量，维持量5mg/日×20日–手术：刮宫，微波，热球，电切，子宫切除排卵期出血•特点：出血呈周期规律•排卵期出血：两次月经间出血•黄体功能不足：经前出血•黄体延迟退化：经后出血黄体功能不足•促卵泡发育：–克罗米酚50mg/日×5日–HMG（内含FSH，LH各75u）–月经第16天肌注HCG，5000－10000Iu•黄体功能刺激疗法–BBT上升开始–HCG2000－3000uqd×5次，肌注•黄体功能替代疗法–BBT上升开始–黄体酮注谢液10mg/日×10日－14日，肌注黄体延迟退化•孕激素：下次月经前10－14日始黄体酮注谢液10mg/日×7日•绒毛膜促性腺激素（HCG）–BBT上升开始，HCG2000－3000Iuqd×5次，肌注小结•功血：妇科常见病。由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常出血。•功血排卵期无排卵期15%85%•最常见的症状：子宫不规则出血•治疗：–青春期、育龄期功血以止血，调整周期，促排卵为主–围绝经期功血以调整周期，减少经量为原则围绝经期综合症•围绝经期：–妇女绝经前后的一段时期，即从卵巢功能衰退征兆的出现起，一直到末次月经后一年•绝经：–妇女一生中的最后一次月经（月经完全停止一年以上）•围绝经期综合症：–指围绝经期间出现一系列性激素减少所致的症状病因•生物学因素：脑是E的促神经和促精神作用的靶器官之一，E下降，表现精神、植物神经紊乱症状•心理学因素：心理活动较脆弱、激动、焦虑、人格特点•社会学因素：–政治文化背景–社会经济地位–社会关系网络围绝经期的内分泌变化•卵巢的变化：卵泡的减少，卵巢形态变化，卵巢功能衰退•性激素变化：–E下降，P下降，T下降–FSH上升，LH上升临床表现•血管舒缩失调症状–潮红，潮热，出汗–血压波动–心血管症状：心悸，心慌，假性心绞痛神经精神症状•心理异常：–焦虑，情绪不稳，抑郁，烦躁，精神不集中，哭泣，疲倦，性欲下降•泌尿生殖症状：–尿频，尿急，老年性阴道炎•骨质疏松：–骨质丢失变疏松，25％妇女患骨质疏松症诊断•围绝经期年龄妇女出现上述症状•辅助诊断：–激素测定：FSH上升，LH上升，E下降–宫内膜活检：增生期宫内膜或萎缩型子宫内膜•全身检查：–无明显器质性病变治疗•一般治疗：–安慰，解释，消除顾虑–适当补充安定、谷维素、维生素E等•自我监测：WHO衡量健康的新概念–五好：吃饭、走路、两便、睡眠、说话–三良：个人性格及情绪、处事能力、人际关系–定期妇检，加强锻炼，合理营养•HRT（性激素替代治疗）性激素替代治疗•脑－促进脑c的生长、分化及再生，预防老年性痴呆•骨骼－保持骨质，预防骨质疏松症发生•泌尿生殖道－增加粘膜厚度，肌张力及功能的完整性HRT的适应症•有E缺乏症状者：–精神心理症状明显–老年性阴道炎，泌尿道炎等•骨质疏松的防治•夫妻双方性生活要求改善HRT禁忌症•原因不明阴道出血•激素依赖性肿瘤－子宫内膜癌，乳腺癌•严重肝肾功能障碍•红斑狼疮•近6个月患有明确的血栓栓塞病•镰型红细胞贫血症HRT的慎用症•子宫肌瘤，子宫内膜异位症•严重高血压及糖尿病•血栓形成倾向者•胆囊疾病，偏头痛，癫痫，垂体泌乳素病•乳癌家族史如何选择HRT方案•有否子宫？–无子宫者，单用E–有子宫者，E、P合用•绝经过渡期：E、P序贯法•绝经期：E、P连续联合法•仅泌尿生殖道症状：阴道局部用药药物•多采用天然E或结合E，剂量个体化，以取最小有效剂量为佳•常用的E制剂：–尼尔雌醇片1mg、2mg、5mg–倍美力片0.625mg–补佳乐1mg–诺坤复1mgE、P序贯制剂•克蒙龄•诺康律•倍美盈E、P连续联合制剂•倍美安•诺更宁•利维爱•盖福润•单纯EE、P联合序贯E、P连续联合倍美力倍美盈倍美安补佳乐克蒙龄利维爱诺坤复诺康律诺更宁用药途径及其制剂•口服：片剂为主•经皮：–皮贴：妇舒宁、得美素–皮埋：结晶型E2植入皮内–涂抹胶：爱斯妥凝胶–经阴道：霜、片、栓、胶囊（倍美力霜、更宝芬胶囊、伊特乐栓，求偶素软膏）P的应用•防止子宫内膜癌•治疗子宫内膜增生•降低乳腺癌的危险•防止骨质疏松HRT的副反应及其防治•副反应：阴道出血，水肿，乳房胀痛，体重增加，胃肠道反应•HRT的医学监护和管理–监测有效性：耐受性，有效性，阴道出血–随诊：每年至少一次（盆腔检查，血压，乳房，血脂和骨密度）HRT的安全性2002年“WHI”事件•WHI－美国国立卫生研究院的“妇女健康倡议研究一项大规模、多中心、随机对照的临床试验•对象：50－79岁绝经妇女（平均63岁）•分组：1组，已做过子宫切除术的妇女随机给予E或安慰剂对照。2组，对有子宫妇女随机给予E、P连续联合治疗或安慰剂对照•原计划8年，结果平均5.2年发现：•E、P连续联合组与安慰组相比：–心脏病风险上升29％–卒中风险上升41％–浸润性乳腺癌上升26％–结肠癌下降37％–髋骨骨折下降34％结论•E、P连续联合治疗：–不宜用于绝经后妇女心血管疾病预防–应用HRT预防绝经后妇女骨质疏松时，应考虑其对乳腺和心血管的风险恐慌过后，需要的冷静思考：•WHI忽略了HRT的最明显益处：–缓解妇女更年期症状，治疗泌尿道萎缩，防治绝经后骨质疏松•WHI研究中HRT的应用没有遵照“处方药应严格掌握适应症”的原则•HRT的对象：性激素低下相关疾病妇女而不是所有老年妇女，更不是健康妇女•WHI研究不代表常用HRT的人群，年龄偏大–60－69岁妇女占45.5％，年龄越大，心血管病、乳腺癌风险越大•WHI的结论不应随意扩大：不同种族、不同人群患各种疾病危险可有较大差异。研究对象年龄肥胖及吸烟乳腺癌、心血管病HRT量白人偏大多多大•受临床试验的限制：–HRT研究未能做到个性化给药，要量体裁衣•和某些风险相比，WHI研究中所阐明的HRT对各种条件的绝对风险是很低的，如：–吸烟导致肺癌、饮酒导致肝癌是WHI风险的几倍到几十倍WHI结果发布后，国际上各学术团体对HRT的共同意见•HRT能有效地缓解绝经症状及预防绝经后骨质疏松•应用4年相对安全，风险小•应用4年风险增加，应每年评估•HRT不用于心血管病的预防风波过后，冷静思考•不是否定HRT，而是对HRT更深入研究•不是对HRT恐慌和疑惑，而是更加成熟、清醒、有信心•坚持科学合理应用HRT，使患者受益最大，风险最小HRT的现状与未来•要科学应用HRT–需耐心解释，做好宣传工作–大力提高HRT的规范化使用，做好监测管理工作–开展HRT的基础及应用研究，使HRT科学、有效、安全、方便小结•围绝经期综合症：妇女在绝经前后，由于E水平下降而引起一系列生理和心理症状组群•HRT：是一种预防、治疗和保健措施•科学合理应用HRT–可以轻松愉快迎接更年期–顺利、健康地度过这一多事之秋的生理时期谢谢！