压疮

压疮防治新进展济宁市第一人民医院ICU相瑞艳近年来压疮研究的进展褥疮名称的转变认识的转变分期的转变预防的转变局部处理的转变褥疮名称的转变1590年开始使用“褥疮”(DecubitusUlcer)一词延续至今一词来源于拉丁文，意为“躺下。祖国医学称之为“席疮”，因久着席褥而得名，把压疮的发生与长期卧床联系在一起。褥疮名称的转变在实践中人们发现，这种溃疡不仅发生于卧位，也可发生于坐位，并非仅仅发生在“躺卧引起的溃疡”。Cinsdule提出，在70mmHg压力下组织持续受压2ｈ以上，就能引起组织不可逆损伤。事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。褥疮名称的转变因此近几年来在教科书上和文献多采用压疮（PressureSore)或压力性溃疡(PressureUlcer)一词,从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括其实质:是由于受压而引起的病理学改变,关键在于压迫。认识的转变国内医院分级管理评审标准中规定,从三级医院至一级医院,昏迷、截瘫患者年褥疮发生数为0,在护理质量的要求中将褥疮纳入严格的管理。一直引用的观点认为褥疮是完全可以预防的,一旦发生褥疮均算护理差错,对护士造成一种无形的压力,使得已经竭尽所能的护士的积极性受到打击。认识的转变现在国内外护理认为褥疮大多可以预防,但并非全部。若入院局部组织已有不可逆损伤,24—48h就可以发生压疮：严重负氮平衡的恶液质患者,因软组织损耗、失去了保护作用,自身修复亦困难;神经科患者丧失感觉的部位其营养及循环不良,也难以防止压疮的发生。认识的转变这样说的目的不是推卸责任或偏袒护士,临床上确实有些特殊病例,护理人员虽然给予足够的重视,采取了一切可以采取的护理措施,但还是发生了压疮。故认为护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。应本着实事求是的原则,对难免性压疮进行科学的界定。分期的转变以往褥疮依其病理过程分为4期：瘀血红润期炎症浸润期浅度溃疡期溃疡坏死期分期的转变现在Shea分期已被美国“国家褥疮顾问小组”修整并推荐使用，是被最为广泛接受的分类系统。1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印;2级-表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;3级-表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层;4级-全皮层损害,涉及肌肉,骨头。分期的转变另外根据伤口的颜色将褥疮愈合发展的过程分为:①红色伤口:伤口基底部为健康的红色肉芽组织,清洁或正在愈合的伤口属于此类;②黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口;③黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂,如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮;④粉色伤口:有新生的上皮组织覆盖。分期的转变新的分期方法和以往相比更为直观,易于鉴别。具体用哪一种分期描述的方法，按各医院的统一要求执行。预防的转变1评估长期以来,国内将褥疮预防的重点放在加强护理管理上,忽视了对患者的全面评估。仅凭护士个人经验来判断患者是否会发生褥疮,受判断者专业知识水平的限制,主观性强,缺乏客观依据。国外护理认为,积极评估患者情况是预防褥疮关键的一步,要求对患者发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析。预防的转变2体位(1)侧卧位的角度护理学者们提出侧卧时应保持床铺和病员背部之间成45°角。传统的90°翻身法(完全侧卧,导致局部体重的压力超过毛细血管的压力,引起血流阻断和缺氧,压迫时间过长,则可导致组织坏死。因此两者比较,前者更为科学。预防的转变(2)坐位的角度当床头抬高超过30°时,或坐轮椅患者的身体前移倾向时,均能在骶尾及坐骨结节部产生较大的剪切力。因此瘫痪和体质弱者应尽可能避免床头抬高30°;半卧位或坐位时间每次缩短在30min内;坐轮椅患者各面必须用软垫垫起,使患者尽量坐直,以减少剪切力的产生。预防的转变3按摩传统的护理方式认为受压变红的软组织应采用50%红花酒精按摩治疗,以促进局部血液循环,改善营养状况,这已经变成一个常规。但有关研究表明,按摩无助于防止褥疮。因软组织受压变红是正常保护反应,是氧供应不足的表现无需按摩。预防的转变4器材现在不主张使用橡胶气圈和烤灯,因橡胶气圈产生热气,烤灯可使局部皮温升高,持续压力引起组织缺血时温度升高将增加褥疮的易发性。有条件时可使用气垫床、悬浮床等新型器具。虽然积极利用减压工具可以减轻患者局部皮肤受压,促进创面的愈合,但更换体位是减轻压力最有效的手段。因此仍要给患者翻身,才能有效地预防褥疮。局部处理的转变1愈合理论褥疮的良好修复有赖于合理的伤口处理,目的是尽可能在短时间内闭合伤口,完成再上皮化。以往普遍认为干爽清洁有利于伤口的愈合。60年代初,Winter首先提出了湿润环境更有利于创面愈合的新观点。科学家经过三四十年的研究发现上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层,而需花时间向痂皮下的湿润床游移,上皮细胞必需在湿润的环境下才能快速的增长,促使伤口加速愈合。湿性愈合理论有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解；有利于保持、促进多种生物因子的活性和释放；有利于细胞增殖分化和移行，加速肉芽组织的形成；避免敷料与新生肉芽组织粘连，更换敷料时的再次机械性损伤；不增加伤口感染的危险；减轻疼痛等细胞只会“游泳”，不会“飞”！干性愈合环境就好象……•十八世纪末期是干燥伤口愈合观念的开始（巴斯特Pasteur）局部处理的转变2敷料伤口敷料的设计理念均是吸收渗液和创面隔离,传统敷料的吸收性有限,容易造成伤口干燥,使细胞脱水,导致结痂,明显阻碍伤口的上皮化形成,易导致痂下积脓,并具有粘连伤口、频繁更换、增加患者痛苦的不足。目前发明了一系列适用于伤口愈合不同阶段的敷料,提供了最适宜伤口愈合的环境。如水胶体敷料、泡沫类敷料、藻酸盐敷料等,使用前应彻底清创,尽可能将敷料与创面接触。在湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中,表皮细胞能更好的繁衍、移生和爬行,从而加速了伤口愈合过程。但此种敷料价格较高,限制了临床使用。水胶体敷料包括以下几种敷料康惠尔溃疡贴康惠尔透明贴康惠尔减压贴康惠尔溃疡粉康惠尔溃疡糊危害：压疮具有发病率高、病程发展快、难以治愈和治愈后易复发的四大特点。据上海市残联对截瘫病人的抽样统计，有80％的病人发生过压疮，有40％的病人反复发生过压疮，有10％的病人虽然经过治疗，却无法治愈，其中病程达到10年以上的病人有20％，病程最长的有25年。有的病人发生压疮时只有1元硬币大小，由于处理不当，仅几个月就发展成碗口大的重症压疮。危害：久治不愈的压疮还易并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症不仅使治疗更加困难，甚至因此而导致死亡。目前，压疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见，小小的压疮溃疡，如处治不当，将可能带来致命危害。危害：增加病人的痛苦加重病情、延长病程增加病人的治疗费用严重继发感染，引起败血症而危及生命增加护理工作量，同时护理人员压力也增加压疮病人的护理量增加50%危害：高昂的治疗费用据美国卫生保健研究委员会(AHPCR)估计美国用于治疗压疮的费用每年为13亿美元,并且还在不断增长。美国治疗1例压疮约花费500～50000美元压疮和患者的死亡率相关发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加４倍如压疮不愈合，其死亡率增加６倍患压疮的老年人出院后1ａ的死亡率高达60%压疮虽然不直接导致死亡,但严重影响老年人的生活质量压疮是临床护理工作者面临的重大难题，压疮的发生不仅使患者痛苦增加，而且影响疾病的恢复，对医护人员也是一个巨大的问题。目前，从全球范围来看压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势。据统计，压疮的发生率依医护人员、医疗条件及病人群体情况而有所不同，对脊髓损伤的病人其发生率在25%—85%，且80%与死亡有关。对住院老年病人，发生率为10%—25%，护理院老年人第一年的发病率为9.5%，第二年为21.6%，在急救医院，压疮的患病率为9.2%，而老人护理院入院时的患病率为17.4%，发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。目前在压疮防治方面存在的主要问题:压疮防治方面存在的主要问题:病人入ICU时没有进行压疮危险因素评估没有规范统一的压疮危险因素评估量表(riskassessmentscaleRAS)仍未意识到“对已经压红的皮肤进行局部按摩”是错误的。“使用气圈预防压疮”的方法不再推荐压疮防治方面存在的主要问题对压疮愈合的环境缺乏正确认识,不了解湿性愈合优于干性愈合缺乏对正确卧位的认识缺乏科学的、统一的压疮治疗指南护士的压疮防治相关知识与实践亟待改善。压疮治疗，仍然以“经验治疗”为主,不了解压疮研究进展,忽视了将最新研究成果应用于临床实践讨论的内容包括:压疮形成的原因、好发部位分期预防治疗难免性压疮概念压疮最早叫褥疮，是人体静脉及动脉受到过量的压力，而无法正常交替氧气及养分，而引起的细胞坏死。压疮的形成原因：（一）活动受限：长期卧床的病人由于在床上不能随意翻身、卧床时间长，背、臀等部位皮肤经常受到身体的挤压，这种情况下，皮肤的血液循环变得很差。压疮的形成原因：（二）神经损伤的病人，植物性神经功能发生障碍，影响神经对皮肤的营养功能，使病人容易发生皮肤损伤、坏死和溃疡。压疮的形成原因：（三）皮肤不能经常透气，也是形成原因之一。压疮的形成原因：（四）长期卧床的病人卫生条件比较差，行动困难不易保证个人卫生，如不经常洗澡，换衣服等，这就很易生成压疮，生成后难以治疗。压疮的形成原因：局部因素(外在)：全身因素(内在)：垂直压力年龄剪切力营养摩擦力原发病因素潮湿1.压力是最主要因素,与持续时间、压力强度有关.2.毛细血管灌注压32mmHg，组织长期受到超过20mmHg的持续压力可造成组织缺血性损伤而导致压疮形成。3.骨隆突部位承受压力最大.。4.肌肉及脂肪组织最早出现变性坏死压力和时间的关系有学者提出，当组织承受71mmHg持续２ｈ以上即可发生压疮,脊髓损伤后51.2%的病人术后6ｈ即可发生压疮脑出血、昏迷病人20ｈ内可发生压疮健康成人，平均每晚睡眠在6-8ｈ，却不发生压疮活动是对压疮的天然防御人体处于不稳定的体位时（45°半卧位）,有持续倾滑的趋势,其支撑面就会受到支持平面对其的摩擦力。摩擦力造成的损害限于表面和真皮层,能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。临床上床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦力剪切力:是常常忽视的一个重要因素。是由两层组织相邻表面间的滑行而产生进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此它比垂直方向的压力更具危害。仰卧病人抬高床头时的身体下滑倾向皮肤经常受到潮湿（腹泻稀便、尿液外渗）的刺激，出现酸碱度的改变，尤其细菌毒素，致使表皮角质层的保护能力降低，此时给予摩擦力或是压力，就易发生破溃继发感染。压疮的高危人群1、瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人2、昏迷的病人3、大小便失禁的病人4、使用支架或石膏的病人5、麻痹病人：（下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等）6、营养不良7、身体衰弱者8、疼痛的病人，为避免疼痛不敢活动9、老年人10、发热病人11、肥胖者12、应用镇静剂的人好发部位骨隆突处着力点仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟；侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、膝关节和踝关节内外侧坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节、膝部、足跟。压疮好发部位压疮的多发部位坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）俯卧位：肩峰、女性乳房、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足趾我国常用的分期方法Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期压疮分期临床分期及表现1hour～2hours皮肤完整，局部发红按压后不褪色，皮肤温暖，水肿，有硬变也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。淤血红润期：2hours～6hours部分皮层损伤，包括表皮、真皮或两者均有，溃疡表浅，临床表现为