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内窥镜辅助单鼻孔直接蝶窦入路垂体瘤显微切除术苏州大学附属第一医院李向东1906年Schloffer首例报道经蝶窦切除垂体瘤，经蝶窦入路垂体瘤切除术经过了一个漫长的发展过程，目前已被公认为是一种较好的手术入路。近年来内窥镜技术和显微外科技术迅速发展，国外有较多的报道采用经单鼻孔蝶窦直接入路进行垂体瘤的显微切除术，取得良好的效果。我们在积累1500余例经Hardy唇下入路经蝶窦垂体瘤切除的基础上，开展了经鼻内窥镜直接蝶窦入路垂体瘤切除手术，共126例。一般资料本组126病例中，男45例，女81例，年龄12-79岁，平均46.8岁,病程1～6年,平均3.8年。临床资料神经症状：单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损46例;内分泌功能障碍：共94例月经紊乱、闭经41例，溢乳29例，不孕5例，肢端肥大或巨人症18例，性功能下降6例，向心性肥胖3例。影像学检查:全部病例均经ＣＴ或ＭＲＩ确诊,手术前常规作蝶鞍冠状CT扫描。垂体微腺瘤（占位直径10mm）25例，小腺瘤(10-20mm)56例，大腺瘤(20-40mm)38例和巨腺瘤(40mm)7例。内分泌学检查：手术前65例PRL增高，20-200ng/ml44例，大于200ng/ml21例；GH增高13例，平均为66.78ng/ml，ACTH增高4例，平均为76.73pg/ml；GH和PRL同时增高5例。治疗方法常规选用右侧鼻腔入路,用生理盐水10ml+盐酸肾上腺素1mg局部表面麻醉双侧鼻腔粘膜两次各10分钟,在0°4mm硬管鼻内窥镜(storz)引导下,找到右侧鼻腔的蝶筛隐窝,对着蝶窦的前壁插入双内卷的开鼻器并张开。扩大总鼻道,再插入单外翻的开鼻器,张开,骨折筛骨正中板后缘蝶嵴处,上好显微镜,并在蝶嵴处做C型粘膜切口,向两侧分离蝶窦前壁的粘膜,暴露出双侧骨性蝶窦开口,咬去正中的蝶骨嵴及蝶窦前壁,去除蝶窦粘膜。大腺瘤和巨腺瘤常有鞍底骨质破坏和吸收，菲薄如纸，小腺瘤或微腺瘤鞍底完整。打开鞍底，穿刺硬脑膜，未见血性液体或脑脊液，十字切开硬脑膜。大腺瘤和巨腺瘤可见肿瘤组织，小腺瘤或微腺瘤时，可见正常垂体前叶，某些微腺瘤需切开正常垂体，才能发现肿瘤，分块切除肿瘤，病灶切除后，可见正常的桔红色垂体前叶和亮白色的垂体后叶，不易被刮除，并见鞍隔下降。确认肿瘤完全切除后，严密止血，少量渗血，用棉片压迫即可，鞍内填塞明胶海绵和ZT胶，封闭鞍底。取出鼻窥器，复位鼻中隔,先填塞对侧鼻腔,以保持鼻中隔正常位置，再填塞同侧鼻腔。术后常规予以ICU监护，密切监测血压、血糖、血电解质、尿量及尿比重的变化，及时纠正水电解质和酸碱代谢失衡。治疗结果肿瘤全切除80例，次全切26例，大部分切除20例，无一例死亡。术后视力和内分泌症状明显改善95例，好转9例。免疫病理PRL阳性26例，GH阳性26例，ACTH阳性7例，TSH阳性4例，FSH阳性4例，PRL和GH阳性5例。手术后并发症术后无脑脊液漏及脑膜炎发生。术后得到随访的72例中，鼻腔干燥3例，未发现鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、嗅觉减退、鼻中隔粘连及复发性鼻出血，无鼻尖部塌陷及门齿感觉消失等牙并发症。术后出现一过性多尿60例，迟发性低钠血症45例，低钾血症9例，均经对症处理后治愈。讨论经蝶窦入路垂体瘤显微切除术是垂体瘤切除的主要方法之一，经典的Hardy经上唇下-蝶窦入路，易引起上齿龈粘膜软组织、鼻中隔、鼻底部粘膜损伤，术后短期内齿龈肿胀、疼痛，影响进食，有鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、复发性鼻出血和门齿感觉消失等并发症。Griffith最早报道经单鼻孔直接蝶窦入路垂体瘤切除术，并取得良好效果，逐步推广，近来国际上多采用此入路。我们在积累一千余例经上唇下-蝶窦入路垂体瘤切除的基础上，开展了经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术，也取得良好的效果。与唇下入路相比，可减少唇龈上粘膜、鼻中隔、鼻底部粘膜损伤，术中减少出血，术后鼻中隔穿孔、复发性比出血的发生率低，从而将垂体瘤手术的创伤减少到最小，将其列为微创手术；经鼻内窥镜辅助下直接蝶窦入路,与单鼻孔鼻前庭入路相比，勿需剥离大面积的中隔粘膜，只需充分收缩鼻腔粘膜，扩大视野，开放鼻腔通道，同时减少出血，使手术显得更为简单，将垂体瘤手术的创伤减少到最少，将其列为微创手术。鼻内窥镜辅助下直接蝶窦手术入路使手术更趋完美，对鼻腔的损伤几乎为零。通过本组手术,我们体会到经内窥镜辅助下直接蝶窦入路垂体瘤切除术的优点在于：1、可经鼻中隔后端直接进入蝶窦，方法简便，可大大缩短手术时间。2、术中不分离鼻中隔粘膜,可避免损伤鼻中隔软骨,免除鼻小柱和上唇下切口及入路中对鼻中隔的破坏和重建过程，减少鼻腔感染的机会。3、可在内窥镜直视下于蝶窦开口或蝶窦前壁，开放蝶窦，清晰观察蝶窦腔及鞍底，便于鞍底的准确定位，术中无需X-ray定位鞍底。为使手术成功,在临床应用中应注意以下几点:1、术前仔细阅片,包括蝶鞍冠状CT扫描片。明确肿瘤大小、质地、生长方向和蝶窦气化、分隔，结合临床综合判断手术适应证，充分了解蝶窦腔的变异和鞍底的变化。蝶窦气化不良或呈甲介型，一般不适合经蝶窦手术。我们的实践证明，即使是巨腺瘤，只要肿瘤侵袭生长的方向主要是垂直向上下伸展，MRIT2加权像呈等高信号，表明垂体瘤质地较软，直接蝶窦入路能获得满意的肿瘤切除。2、正确寻找蝶窦开口，正常情况下蝶窦开口位于中鼻道底部的蝶筛隐窝内，顺鼻中隔和上、中鼻甲去寻找。一般可以通过收缩粘膜、部分切除中鼻甲后部以扩大视野。对于有严重鼻息肉患者，可作鼻息肉碎屑切除以扩大视野。3、确定鞍底位置，防止损伤邻近结构(外侧壁的视神经、颈内动脉,后部的后循环血管)，由于鞍底特有的形状和特殊的骨质，特别是在内窥镜下充分显露整个蝶窦腔，不会出现鞍底的错误定位，本组手术无鞍底的定位失误。4、肿瘤刮除应轻柔，注意侧方生长肿瘤，使用适合的刮匙，对于巨大肿瘤，需逐层刮除。对于质地较韧的肿瘤，不能勉强全部切除肿瘤，以免出现严重的并发症。5、应注意鞍底修补，我们常规用明胶海绵加ZT生物胶鞍内填塞，多层修补，本组患者无一例出现脑脊液漏，术后如出现脑脊液漏可尽早行腰大池蛛网膜下腔持续引流。6、术后监测血糖和电解质的变化，特别是有一过性多尿的患者，注意低钠血症的出现，及时纠正电解质紊乱。该项新技术已于今年获得江苏省新技术引进奖二等奖，并成为本科室经蝶窦垂体瘤手术的标准入路。