第五章肿瘤 病理学

Tumor/Neoplasm肿瘤第五章额部、背部脂肪瘤卵巢粘液性囊腺瘤皮肤鳞癌对肿瘤的大致印象•肿块•大小•生长速度•对机体影响---多余---不一---慢、快---压迫、破坏、转移、死亡腺瘤例1例2鳞状细胞癌对肿瘤的大致印象良性肿瘤恶性肿瘤（一般通称为癌症）肿瘤良恶性判断决定临床治疗方案肿瘤良恶性诊断多由病理医生完成恶性肿瘤的流行病学2006年我国30个城市和78个农村县死亡原因统计发病：220万/年死亡：160万/年我国恶性肿瘤发病率和死亡率（2006年统计）我国恶性肿瘤死亡率排位（前10位）肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌中国男女恶性肿瘤死亡率最高者—肺癌对肿瘤的初步认识•常见•危害大•投入多•进展慢目录肿瘤概念肿瘤的特征良性肿瘤与恶性肿瘤区别肿瘤命名和分类肿瘤的分级和分期癌前病变、非典型增生及原位癌常见肿瘤举例肿瘤病因和发病机制局部组织的细胞一、肿瘤概念致瘤因素基因水平上生长调控失常克隆性异常增生形成新生物肿瘤的特征克隆性增生，形成新生物，常表现为局部肿块自主性生长基因变异肿瘤性增生多为单克隆性增生肿瘤中所有瘤细胞均是一个突变细胞的后代正常细胞基因变异转化为肿瘤细胞肉眼：表现为局部肿块镜下：单一成熟脂肪细胞所构成(单克隆性）自主性生长与机体不协调地相对无限制性生长致瘤因素停止后，仍继续生长（与非肿瘤性增生有本质性的不同）肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别•1.增生特性•2.细胞分化•3.生长特性•4.对机体的影响遗传密码改变无有代谢,功能,形态正常异常分化成熟能力有缺乏原因消除后生长停止继续与整体协调性协调不对机体的影响修复大非肿瘤性增生肿瘤性增生第二节肿瘤的特征•一、肿瘤的大体形态和组织结构•二、肿瘤的分化和异型性•三、肿瘤的生长和扩散•四、肿瘤的复发•五、肿瘤对机体的影响22一、肿瘤的一般形态与结构肿瘤的大体形态肿瘤的组织结构形状：多种多样乳头状1、肿瘤的大体形态形状：多种多样乳头状息肉状1、肿瘤的大体形态形状：多种多样乳头状息肉状菜花状1、肿瘤的大体形态形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状1、肿瘤的大体形态形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状1、肿瘤的大体形态形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状囊状1、肿瘤的大体形态子宫形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状囊状蟹足状或树根状1、肿瘤的大体形态形状：多种多样乳头状息肉状菜花状结节状分叶状囊状蟹足状或树根状溃疡1、肿瘤的大体形态形状：多种多样大小：不一与肿瘤性质生长时间生长速度发生部位1、肿瘤的大体形态形状：多种多样大小：不一数目：多数肿瘤为单个少数肿瘤可多个1、肿瘤的大体形态多发性子宫平滑肌瘤家族性腺瘤性息肉病形状：多种多样大小：不一数目：多为单个，也可多个颜色：与所起源组织的颜色相似1、肿瘤的大体形态颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色，多数为上皮组织起源1、肿瘤的大体形态颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色暗红色如血管瘤1、肿瘤的大体形态颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色暗红色黄色如脂肪瘤1、肿瘤的大体形态颜色：与所起源组织的颜色相似灰白色暗红色黄色黑色如黑色素瘤1、肿瘤的大体形态形状：多种多样大小：不一数目：多为单个，也可多个颜色：与所起源组织的颜色相似硬度：与肿瘤种类：骨瘤＞纤维瘤＞脂肪瘤肿瘤实质与间质的比例与肿瘤有无变性坏死1、肿瘤的大体形态肿瘤的实质肿瘤的间质2.肿瘤的组织结构肿瘤的实质肿瘤细胞的总称肿瘤的间质由脉管（淋巴管、血管）和纤维结缔组织等构成2、肿瘤的组织结构肿瘤实质肿瘤间质肿瘤实质肿瘤间质乳腺癌间质实质肿瘤实质肿瘤细胞总称肿瘤间质结缔组织,血管,淋巴管意义肿瘤的主要成分和特异性成分决定肿瘤的生物学特性和特殊性观察实质细胞形态来识别肿瘤的来源，进行分类、命名和组织学诊断⑴肿瘤的实质不具特异性营养、支持作用限制作用（肌成纤维细胞）免疫作用瘤细胞可经血管、淋巴管发生转移⑵肿瘤的间质肿瘤概念肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别肿瘤实质与肿瘤间质小结二、肿瘤特性肿瘤的一般形态与结构肿瘤的异型性（二）肿瘤的异型性肿瘤异型性、分化的概念和意义肿瘤异型性的表现1、肿瘤异型性、分化的概念和意义肿瘤异型性（atypia）肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织有不同程度的差异鳞状上皮肿瘤临床根据病理诊断采取局部摘除鳞状上皮肿瘤临床根据病理诊断拟切除口底、下颌骨及牙齿不同的手术方案？判断依据？正常鳞状上皮皮肤乳头状瘤口底鳞状细胞癌1、肿瘤异型性、分化的概念和意义肿瘤异型性（atypia）肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织有不同程度的差异肿瘤分化肿瘤细胞在形态学上与其来源的正常细胞相似程度异型性：差异性；分化：相似性1、肿瘤异型性、分化的概念和意义异型性、分化程度与恶性程度的关系异型性小—分化程度高—恶性度低异型性大—分化程度低—恶性度高异型性与分化程度是一对相反的概念异型性的意义确定肿瘤良、恶性的主要的组织学依据2、肿瘤异型性的表现肿瘤组织结构的异型性肿瘤细胞的异型性（1）肿瘤组织结构的异型性主要指肿瘤细胞丧失了正常的排列规则或极性以及与间质的关系紊乱等2、肿瘤异型性的表现肿瘤组织结构的异型性肿瘤细胞的异型性（2）肿瘤细胞的异型性肿瘤细胞的多形性核的多形性胞浆的改变（2）肿瘤细胞的异型性肿瘤细胞的多形性：大小、形状不一（2）肿瘤细胞的异型性核多形性大小不一，形状不一核浆比，1∶1～2核染色质粗颗粒状，不均匀核膜增厚核仁肥大，可多个核分裂像多，病理性多核、巨核或奇形核核多形性：大小不一，形状不一核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀。染色质↓染色质↓核膜→核仁→核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个。核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个。核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个;核分裂像多，病理性。单核瘤巨细胞↓多核瘤巨细胞↓双核瘤巨细胞核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个;核分裂像多，病理性；双核、多核、巨核或奇形核。核分裂像•细胞丝状体以中心体为核心，将染色质聚集形成的染色体一分为二，将细胞一分为二，完成细胞分裂周期分裂中期赤道板分裂后期染色体对称分裂成单染色体分裂末期静息期染色质缠绕中心体前期前中期染色质→染色体；纺锤体生理性核分裂象：对称性二极病理性分裂象：多见于恶性肿瘤不对称性二极三极或多极流产型、顿挫型核分裂像核分裂像正常核分裂像对称二极对称二极病理性核分裂像—具诊断意义三极四极多极病理性核分裂像—具诊断意义不对称二极顿挫性顿挫性顿挫性三极多极细胞形态正常胞核形状正常核浆比146染色质细,均匀核膜正常核仁1个核分裂像少,正常多核/巨核无胞质嗜酸多形性多形性1/12粗,不均厚肥大,多个多,病理性有嗜碱、特异产物正常肿瘤（2）肿瘤细胞的异型性三、肿瘤的生长与扩散肿瘤的生长肿瘤的生长方式肿瘤的扩散㈠肿瘤的生长速度⑴生长分数(GF)⑵瘤细胞的生成与丢失⑶肿瘤血管形成⑷肿瘤的演进与异质化主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度良性分化高→慢；恶性分化低→快⑴肿瘤的生长分数（GF）●肿瘤中增殖细胞所占肿瘤细胞总数的比例增殖细胞增殖细胞＋静止细胞×100%●意义⑴生长分数越大，生长越迅速⑵恶性肿瘤GF＞良性肿瘤⑶高生长分数的肿瘤对化疗敏感⑵瘤细胞的生成与丢失肿瘤生长=生成-丢失丢失：凋亡、坏死⑶肿瘤血管形成--恶性肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件﹡促进血管形成肿瘤细胞﹡抑制血管形成FGF、VEGF抗血管生成因子动态平衡⑷肿瘤的演进与异质化①肿瘤的演进②肿瘤的异质化恶性肿瘤→→→→→侵袭性↑↑侵袭能力生长速度对激素反应耐药、放疗生长过程单克隆瘤细胞生长过程差异不同亚克隆肿瘤治疗“三早原则”的必要性？1、膨胀性生长2、浸润性生长3、外生性生长㈡肿瘤的生长方式瘤体在组织内渐大，推挤周围正常组织；呈结节或分叶状；界清，常有完整包膜临床生长缓慢触诊可活动机体影响：挤压和阻塞（不侵犯）易切除，不易复发1、膨胀性生长：多见于良性2、浸润性生长：多见于恶性恶性肿瘤的标志之一概念瘤细胞分裂增生侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，如树根长入泥土浸润并破坏周围组织浸润性生长肺癌乳腺癌浸润性生长2、浸润性生长：多见于恶性特点肉眼：肿块呈结节、蟹足或树根状，破坏周围组织，分界不清，无包膜。临床：体表触诊，肿块固定；不易切除，易复发。该特点对临床有何指导意义？发生部位：体表、体腔、管道器官表面生长方向：向表面生长肿物形态：乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状3、外生性生长：良、恶性均可皮肤乳头状瘤（良性）皮肤鳞状细胞癌（恶性）结肠腺瘤（良性）结肠腺癌（恶性）蕈伞型胃癌3、外生性生长：良、恶性均可良性肿瘤：外生性（仅向表面生长）恶性肿瘤：外生性＋浸润性1、膨胀性生长：多为良性肿瘤2、浸润性生长：多为恶性肿瘤3、外生性生长：良性肿瘤：外生性生长恶性肿瘤：外生性＋浸润性生长肿瘤的生长方式小结肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式部分子宫㈢肿瘤的扩散直接蔓延转移侵袭和转移是恶性肿瘤最重要的生物学特性1、直接蔓延定义恶性肿瘤连续不断地侵入、破坏邻近正常器官或组织并继续生长1、直接蔓延适用范围：具有浸润性生长的恶性肿瘤判断标准：瘤组织从原发部位所在的器官/组织→邻近正常器官或组织瘤组织是通过连续不断地侵入并继续生长(非间断性,也不是通过转移性)宫颈癌膀胱←←→→直肠邻近器官？连续连续正常乳腺结构示意图乳腺癌直接蔓延至胸大肌均为肺癌图片，何者有直接蔓延？胃癌（原发部位）卵巢表面多发性瘤结节例1肾癌（原发部位）腹主动脉旁淋巴结肿大例2例3子宫绒癌（原发部位）肝多发性出血性结节共同点原发部位和远隔器官远隔器官病灶的镜下特点均与相应的原发部位的肿瘤相似不同点肿瘤从原发部位至远隔器官形成病灶，途径不一致。问题肿瘤从原发部位至远隔器官形成病灶，该现象如何命名？2、转移Metastasis定义肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程转移是恶性肿瘤最本质的表现浸润是转移的基础胃癌（原发瘤）卵巢Krukenberg瘤（继发瘤/转移瘤）子宫绒癌（原发瘤）肝转移性绒癌（继发瘤/转移瘤）(１)转移途径①淋巴道转移②血道转移③种植性转移重点①淋巴道转移癌多见一般规律:多顺流少逆流转移途径:癌细胞→淋巴管→淋巴结边缘窦→淋巴结内转移癌→经输出淋巴管→下一站淋巴结内转移癌------→胸导管→血流→血道转移①淋巴道转移癌多见肉眼特点:淋巴结肿大粘连固定灰白思考题男，50岁。发现左锁骨上淋巴结肿大1月余体检：左锁骨上淋巴结固定，界不清。活检：淋巴结转移性腺癌根据转移瘤与原发瘤为相同类型的理论知识，医生应该重点检查哪些脏器寻找原发瘤？②血道转移肉瘤多见癌晚期常见转移的常见部位：肺和肝血道转移四阶段局部浸润血行播散瘤栓栓塞停留、侵出血管在器官组织内停留并继续生长形成转移瘤血道转移四阶段缺一不可②血道转移转移瘤肉眼特点多发、散在、界清、位于器官表面癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷肺转移性肝癌肺癌（原发瘤）肺转移性肝癌（转移瘤）肝转移性癌（转移瘤）肝癌（原发瘤）癌脐浸润至器官表面瘤细胞脱落种植于体腔内器官表面转移瘤体腔内器官的肿瘤③种植性转移胃癌细胞种植在肝肠、子宫卵巢表面重点概念