常见心电图

常见心电图心电图原理※心脏的电位每个心肌细胞在除极（复极）时都会产生电位的变化，这个变化的量有大小、方向的区别，称为心电向量。每一瞬间都有许多心肌细胞同时除（复）极，这些心肌细胞产生的心电向量加在一起（即矢量和）就构成这部分心肌的瞬间心电向量。将这些瞬间电位连续记录下来就形成空间向量环，正常情况下有P环(心房除极环）、QRS环（心室除极环）、T环（心室复极环）。心室除极过程和空间向量环形成1、IVS向量：右前上或下2、前尖部向量：左前下3、LV游离壁向量：左后下4、基底部向量：左后上空间向量环与平面向量环关系心向量图就是空间向量环分别投影在额面、横面、侧面而形成的平面向量环。左右上下前后心电向量环与心电图导联关系IIIIIIIavFV1V2V5V6avLavR心电图导联的安置※常规心电图记录的是平面向量环分别在额面及横面上各导联上的投影。※肢体导联：反映的是额面心电向量。※胸前导联：反映的是横面心电向量。※某时刻心脏总电位的大小和方向一定，但由于记录导联的放置位置不同，所以各个导联记录到的电位各不相同。心电图导联（肢联）左右心电图导联六轴系统(II)(III)(I)＋I＋II＋III＋aVL＋aVR＋aVF心电图导联胸联心电向量与心电图关系V1V2V3V4V5V6心脏传导系统示意图及心脏电活动顺序心脏电激动顺序窦房结结间束心房除极房室交界区（房室结及房室束）左束支右束支左心室右心室除极除极正常额面P、QRS、T环与心电图的关系正常房室传导与心电图关系心电图各波形意义P波：心房除极波，代表左右心房电激动过程。P–R间期：窦房结激动到达心室时的房室传导时间。QRS综合波：心室除极波，代表左右心室电激动过程。J点：QRS与ST交接处称为结合点，简称J点。S–T段：代表心室除极终了到心室复极开始。T波：代表心室复极过程。Q–T间期：代表心室除极和复极总共所需时间，也称为心脏电收缩时间。U波：发生机理未明。心电轴；通常专指平均额面QRS电轴，是整个心室除极过程中各瞬间额面QRS综合向量的总和，由于其方向与额面最大QRS向量基本一致，临床上可初略地用后者来代表。心电轴目测法正常心电图窦性心律：心率60-100次/分,P-R≥0.12”。QRS时间：0.06-0.10秒，（全部心室肌除极时间）形态：V1-2无q波，其他导联无异常Q波。V1-2呈rS，r/S1，V5-6呈qRs，R/s1。电压：RV1＋SV53.5(4.0)mv;RV5＋SV11.2mv。ST:下降程度在任何导联不能超过0.05mv；抬高程度在肢导与V5-6导联不能超过0.1mv。在V2-3导联可达0.3mv。压低与抬高的形态：T波：（一般与主波方向一致）。U波：Q-T：心室除极复极总时间即心脏电收缩时间。（0.36-0.44秒）窦性心律1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等，P-R间期≥0.12秒；2、通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立，avR的P波倒置；3、QRS一般呈室上型（QRS时间0.06-0.10秒）。正常心电图左室大心向量图（平面环）RV52.5mvSV1＋RV5≥3.5mv(女)≥4.0mv(男)（左后）左室大心向量图-额面环1肢联电压（左上）RI1.5mv,RaVL1.2mv,或RI＋SIII2.5mv左室肥大STT改变左室大心向量图额面环2（左下）左室肥大STT改变右室大心电图诊断标准•RaVR0.5mv,R/Q1；•RV11.0mv,RV1＋SV51.2mv;•V1导联中R/S1,V5导联中R/S1，V1导联波形呈qR型或R型,rsR’,VAT0.03秒。•电轴右偏，多＋110°。•V1-3导联中S-T下移0.05mv，T倒置或低平。有的可出现右房大的肺性P波。右室大心向量图1右室大心电图1右室大心向量图2090＋－右室大心电图2右室大心向量图3右室大心电图3同时有右房增大右室大心向量图4右室大心电图4同时有右房大右室大心向量图5右室大心电图5心房增大示意图右房、右室大右房大右室大右房大左室大左房大双室大高钾心电图低钾心电图TUT、U融合正常心脏电兴奋传导示意图窦性起搏点经结间束下传到房室结左束支（分为左前支及左后支）右束支房室束（希氏束）激动起源失常激动传导失常激动起源伴传导失常窦性心律失常：窦停、窦速、窦缓、窦性心律不齐。异位心律被动性主动性逸搏与逸搏心律：房、交界、室性早搏：房性、交界性、室性。阵发性心动过速：房、交界、室性扑动与颤动：心房、心室生理传导障碍心脏传导阻滞异常传导径路干扰与干扰性房室脱节窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞室内阻滞：左、右束支、双支阻滞等预激综合症异位心律伴传出阻滞；房性、交界性、室性反复心律以及并行心律；心律失常分类窦性心律失常窦性停搏：常规心电图上无P波（与III度SAB同）窦性心动过速：160次/分P波频率100次/分窦性心动过缓：P波频率低于60次/分窦性心律不齐：P-P或R-R间期的差0.12s窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓并不齐异位心律意义与分类逸搏（被动性）延迟出现的异位搏动逸搏（房性、交界性、室性逸搏）逸搏心律（房性、交界性、室性自律）非阵发性心动过速（加速性逸搏心律，分房性、交界性、室性心动过速）早搏（主动性）提前出现的异位搏动早搏（房早、交界性早搏、室性早搏）阵发性心动过速（房性、交界性、室性）扑动与颤动（房性、室性）异位搏动：心脏激动不是起源于窦房结，而是从心房、房室交界区或心室等异位起搏点发出，称为异位搏动。房性异位搏动机制示意图房性异位搏动特点※异位起搏点在心房；P’波形态不同于窦性P波；※P’-R≥0.12秒；※QRS形态一般呈室上型。※出现在长间隙后的称房性逸搏，提前出现的称房早。房性逸搏与逸搏心律、交界性逸搏房性逸搏心律（多源）交界性逸搏（加速房性逸搏心律）非阵发性房速非阵发性房速、窦缓非阵发性房速窦缓单一导联易误诊为窦缓并不齐（I）或游走心律（II）房性游走性心律P波形态不同，P直立与倒置出现在同一导联内房早、二联律房性心动过速P‘波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。其中P‘波形态各异，P’-P’、P’-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房速，常见于有严重肺动脉疾患病人。交界性异位搏动机制示意图※起搏点在房室交界区，下传心室同时逆传心房；※QRS与窦律时相同。※P一波在II、III、avF导联常倒置，可埋藏于QRS中，可在QRS波之后或其前，若在QRS前，则P－－R0.12秒。※出现在长间隙后的称交界性逸搏，提前出现的称交界性早搏。交界性逸搏及逸搏心律心电图交界性心律：连续3个以上的交界性逸搏构成交界性心律，频率在40-55次/分。交界性逸搏：交界性心动过速•交界性心动过速（非阵发性交界性心动过速、加速性交界性心律）：130次/分≥频率≥60次/分。室性异位搏动机制示意图室性异位搏动心电图特点※窦性P波消失或与QRS无关；※QRS宽大畸形，QRS时限0.11s；※T波多和QRS主波方向相反。※在长间隙后出现的是逸搏，提前出现的是早搏室性逸搏心电图室性自搏心律室性自搏心律：频率在30-40次/分。加速性室性自搏心律（非阵发性室性心动速）：频率40-120次/分室早呈二、三联律加速房性逸搏心律、室早窦性停搏、交界性逸搏、阵发性心动过速阵发性室上性心动过速：※阵发性房性心动过速※阵发性交界性心动过速阵发性室性心动过速尖端扭转型心动过速阵发性室上性心动过速产生机理※主要是由于折返激动形成构成折返途径主要有：房室结内双通道预激综合症※异位起搏点自动性增高阵发性室上性心动过速※3个或3个以上的连续迅速的搏动，频率160次/分；突然发作，突然终止；※通常心律规则，QRS≤0.10秒；（少数可伴室内差异传导或病人原有室内传导阻滞QRS可增宽，图形酷似阵发性室性心动过速。）※P波不见或可见到异位P波（如能确定为P一波，P一-R间期0.12秒，则诊断为交界性心动过速。若能确定为P’波，P’-R0.12秒，则为房速。但实际很难辩清P波，只要诊断出阵发性室上性心动过速即可。阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速阵发性室性心动过速※3次或3次以上连续而频速的搏动，频率一般140-180次/分；※QRS0.12秒，前无相关窦性P波，可有室性融合波。阵发性室性心动过速、室性融合波室性融合波阵发性室性心动过速心房扑动和心房颤动发生机理心房扑动发生机理：大部分心房扑动的发生与右房内形成的大折返环有关，这部分可用射频消融治疗，小部分机理不明，射频消融常失败。心房颤动发生机理：多数发生机理不明，一般认为是心房内微折返所致，一般的射频消融不成功，部分是由于位于肺静脉内肺静脉口，射频消融效果好。心房扑动•P波消失，代之以规则的心房搏动波（“F”波）；•“F”波在II、III、avF清晰，波间匀齐，频率250-350次/分；•房室传导比例不定。心房颤动•P波消失，代之以不规则的“f”波；•“f”波在V1和II导联较易识别，“f”波频率在350-600次/分；•R-R间期绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现R-R间期相等。心房扑动与心房纤颤比较心房扑动心房颤动心室扑动※心室扑动：心室率达200-250次/分，且QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形。心室颤动※心室颤动：频率达250-500次/分，波形及振幅均不规则，呈混乱波动，依波形振幅大小分粗颤和细颤。I度AVB※任何情况（年龄、心率)下P-R间期0.21秒;※P-R虽正常但较前延长0.04秒（心率未慢）。II度AVB（文氏型）※P-R进行性延长，R-R渐短，直至QRS漏搏而出现长R-R，之后P-R间期又进行性延长（称为文氏现象）※心室脱漏所引起的长R-R任何两个短R-R间期之和；※长R-R后的第一个P-R间期缩短；房室传导比例不等。II度II型房室传导阻滞（莫氏型）QRS波有规律地或不定时地漏搏，下传的心室搏动其P-R间期是固定的（可以正常，也可以延长）；房室传导比例不等。IIIAVB并交界性心律心室自律图交界性逸搏交界性逸搏起搏点AV干扰致房室脱节示意图房室脱节心电图特点※心房节律与心室节律完全无关，心房节律一般为窦性心律，也可为心房扑动或心房纤颤；※如心房节律为窦性，则P波与QRS不相关，两者各有自身的固有频率；※心室节律可为交界性逸搏心律或室性逸搏心律。III度AVB心电图特点※心房节律与心室节律完全无关，心房节律一般为窦性心律，也可为心房扑动或心房纤颤；※心室节律可为交界性逸搏心律或室性逸搏心律。※如心房节律为窦性，则P波与QRS不相关，两者各有自身的固有频率；※P波频率较QRS快；完全性干扰性房室脱节心电图特点※心房节律与心室节律完全无关，心房节律一般为窦性心动过缓并不齐，※心室节律可为交界性逸搏心律或室性逸搏心律。※P波与QRS不相关，两者各有自身的固有频率；P波频率与QRS频率相近并且一般较慢；窦性心律并III度AVB交界性心律、心室自律交界性逸搏心律室性逸搏心律P-PR-R窦性心律并III度房室传导阻滞交界性心律窦性P波频率快于QRS频率心房扑动并III度AVB交界性心律心房扑动伴有高度房室传导比例（4比1）时就提示有房室传导阻滞存在AV干扰心电图※心房为窦性心律，常见窦缓；※心室常为交界性心律或室性心律。※室率快于房率或与房率接近并略快于房率。完全性干扰性房室脱节窦性心律不齐，P-P1.66-1.80”R-R1.70”，节律匀齐窦性心动过缓并不齐，交界性（逸搏）心律，完全性干扰性房室脱节（P可在QRS前后或之中，若在之前，则P-R0.20”，或QRS不提前即未夺获）双支、三支阻滞图室内传导阻滞•右束支传导阻滞•左束支传导阻滞•左前分支阻滞•左后分支阻滞•双支阻滞及三支阻滞