多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤multiplemyeloma,MM2病历分析董××，女，57岁，因间断性发热，伴咳嗽、咳痰1个月于2008年9月12日入院。1个月前无明显诱因出现寒战后发热，最高体温达38.0℃，自行静点“抗炎药物（具体药物不详），无好转。25天前出现咳嗽、咳痰，为黄色粘稠痰，量大，伴头晕、乏力、呼吸困难，无咯血，于一汽职工医院诊断为“支气管肺炎”，无好转。查体：体温37.8℃，血压160/80mmHg,神志清楚，听诊双肺布满干湿啰音；腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，输尿管体表移行区无压痛，肾区叩痛阴性；眼睑、颜面及双下肢水肿3辅助检查肺部CT：左肺舌叶支气管管壁增厚，管腔扩张，其周围见斑片状影，边缘模糊。提示：左肺舌叶支气管合并感染。血常规：WBC7.7×109/L，NE%81.1，RBC2.46×1012/L，HGB：68g/L，PLT335×109/L。尿常规：潜血3+，尿蛋白2+，红细胞计数147.3u/l4治疗经过患者入院后，已提检相关血、尿常规、肝功、血脂、痰培养+药敏等检查，暂给予抗细菌（哌拉西林钠/舒巴坦）、预防真菌（氟康唑）、雾化（氨溴索）、支持对症治疗。痰培养结果回报，皮氏罗尔斯顿菌换为敏感药物，换为孢派酮/舒巴坦治疗。入院第四天血液、骨髓细胞检查报告：骨髓增生活跃，粒细胞颗粒增多，成熟红细胞缗钱样排列；骨髓、活检：骨髓有核细胞增生活跃，粒红细胞比例大致正常。浆细胞比例增高。5治疗经过血液内科医师会诊，会诊意见为：注意除外多发性骨髓瘤，可提检血浆蛋白电泳，免疫球蛋白定量，免疫固定电泳，24小时尿轻链、β2微球蛋白，血轻链、血β2微球蛋白，血沉，颅骨平片，骨盆平片，待结果回报后再诊。化验回报：免疫固定电泳（IgA、IgM、IgG）：阴性，血β2微球蛋白7.0mg/L，血浆蛋白电泳无M峰。尿KAP轻链301mg/24h尿，尿LAM轻链144.8mg/24h尿，尿β2微球蛋白未回。血免疫蛋白定量无临床意义，血颅骨平片，骨盆平片未见骨质疏松，血沉：偏高。6治疗经过血液内科医师会诊意见为：结合化验结果，不能确诊患者贫血原因为血液系统疾病，建议查IgD；抗核抗体系列和风湿三项，排除风湿免疫系统疾病；并请肾病科会诊。患者转肾病科3天后在血液科再次做骨穿，排除多发性骨髓瘤，诊断为慢性肾功能不全（氮质血症期）：血肌酐228umol/l7内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗8概述定义是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。流行病学我国骨髓瘤发病率约为1/10万。发病年龄大多在50~60岁之间，40岁以下者较少见。男女比例为3:2。9内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗10病因及发病机制病因尚不明确。目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。11内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗12病理生理和临床表现（一）骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：1.骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。2.髓外浸润：①肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。②髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。③神经浸润。④浆细胞白血病。3.贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。13病理生理和临床表现（二）M蛋白引起的临床表现：1.感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。2.高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。3.出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。4.淀粉样变性和雷诺现象。14病理生理和临床表现（三）肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：①游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；②高血钙；③高尿酸血症等。15内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗16实验室和其他检查（一）血象有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞＞2.0×109/L，则称浆细胞白血病。骨髓象浆细胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁1~2个，并可见双核或多核浆细胞。17实验室和其他检查（二）M蛋白测定血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链κ或λ型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。18实验室和其他检查（三）血钙、磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。19实验室和其他检查（四）X线检查有四种改变：1.溶骨性改变。2.弥漫性骨质疏松。3.病理性骨折。4.骨硬化，极少见。20内容概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗212223诊断依据①骨髓中浆细胞＞15%，常有形态异常；②血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；③溶骨病变或广泛的骨质疏松。诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有①、③两项者属不分泌型；仅有①、②两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。24分期血清β2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下：1.Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；2.Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；3.Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＜30g/L。25鉴别诊断需与下列疾病鉴别：1.反应性浆细胞增多。2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。3.原发性巨球蛋白血症。4.其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。5.骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。26内容概述病因及发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗27治疗（一）化学治疗疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上（24小时尿本周蛋白排出量小于0.2g），即认为治疗显著有效。常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发的难治性病例可用M2方案或VAD方案。28骨髓瘤常用联合治疗方案方案药物一般剂量用法说明MP美法仑(马法兰)10mg/(m2·d)口服共4天每4~6周重复一次，至少一年泼尼松2mg/(kg·d)口服共4天VAD长春新碱0.4mg/d静滴共4天每4周重复给药阿霉素10mg/d静滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2静滴第1天21天为1疗程，疗程间歇14天，共6个疗程，泼尼松在第3或第4疗程逐渐停用环磷酰胺400mg/m2静滴第1天美法仑(马法兰)4mg/(m2·d)口服第1~7天泼尼松40mg/d口服第1~7天20mg/d口服第8~14天长春新碱2mg静注第21天29治疗（二）干扰素α宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。用法为50~600mg/d，分2~3次口服。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。30治疗（三）造血干细胞移植有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。其他治疗1.骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部疼痛剧烈，可采用局部放疗。2.高钙血症：除化疗外，加用降钙素。3.高粘滞综合征：血浆置换疗法。4.对肾功能衰竭和感染的治疗。31