缺血性胸痛的诊断处理

缺血性胸痛的鉴别诊断和早期处理宁波市第一医院心内科潘伟民定义胸痛（chestpain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中断所导致的胸痛。缺血性胸痛心肌缺血性胸痛是临床上一种很凶险的症状，处理不及时很可能会有生命危险。其中最常见的病因是冠心病，即心绞痛及急性心肌梗死。缺血性胸痛心肌缺血性胸痛的高危因素（1）中年以上的男性或更年期以后的女性。（2）有高血压病、高脂血症（尤其高胆固醇血症）、糖尿病、吸烟及肥胖者。（3）有家族史者，如父亲55岁以前或母亲65岁以前发生了冠心病，其子女即属于有冠心病家族史的人。具有以上危险因素越多越容易发病。缺血性胸痛的的识别：症状症状性质——缺血性胸痛的典型症状为胸部紧缩感、压迫感或沉重感，常伴有焦虑或恐惧感，濒死感，呼吸困难、出汗。不典型表现为胸部烧灼样不适或钝痛等。部位——疼痛部位位于胸骨后，可偏左或偏右一些，疼痛范围约有手掌大小。约有半数病人胸痛可放射到身体其他部位，如向左肩、左臂和手指内侧放射。还要警惕有时疼痛可发生在上腹部并伴有恶心、呕吐。持续时间——疼痛呈阵发性发作，一般每次持续3～5分钟，很少超过15分钟。如果超过半小时须警惕急性心肌梗死。缺血性胸痛的识别：症状诱发因素——最常见的诱因有过劳、运动和情绪波动（如暴怒、狂喜）等。此外，饱餐也是缺血性胸痛的诱发因素之一，不少患者胸痛常发生在进餐后20～30分钟。发生的时间——清晨6点左右发生的胸痛要特别注意。有些老人因不愿打扰别人而默默忍受，很容易被耽误。缓解方式——一般心绞痛发作经过休息、去除诱发因素或舌下含服硝酸甘油，便能迅速缓解。但如果含服硝酸甘油2～3次或口腔喷雾多次，疼痛仍不能消失，则可能是急性心肌梗死。缺血性胸痛的识别：体征大汗心率心音心律失常血压缺血性胸痛的识别：心电图心率的改变ST段的改变T波的改变心律失常缺血性胸痛的识别：心肌酶谷氨酸草酰乙酰转氨酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）缺血性胸痛的识别：心肌标记物肌钙蛋白（TroponinT/I）肌红蛋白心肌白蛋白缺血性胸痛的诊断（心肌标记物）•表1AMI的血清心肌标记物及其检测时间-----------------------------------------------------------------项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST*cTnlcTnT-----------------------------------------------------------------出现时间（h）1～22～42～463～46～12100%敏感4～88～128～128～12时间（h）峰值时间（h）4～810～2410～242410～2434～48持续时间（d）0.5～15～105～143～42～43～5-----------------------------------------------------------------胸痛的病因冠状动脉粥样硬化性心脏病其他疾病引起的心绞痛非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛胸部、肺部疾病上腹和胸部不适的胃肠道疾病鉴别诊断思路：胸壁病变皮肤及皮下软组织炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤流行性胸痛（Bornholm病）肋软骨炎（Tietze病）鉴别诊断思路：胸腔脏器病变心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎心脏神经官能症鉴别诊断思路：胸腔脏器病变急性胸膜炎自发性气胸急性肺栓塞纵隔肿瘤食管疾患鉴别诊断思路：腹腔脏器病变膈下脓肿肝脏病变胆石症急性胰腺炎脾梗死鉴别诊断(具体鉴别)情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛:又称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。这类病人可有ＳＴ段移位,或者Ｔ波变化,应做普洛萘尔(心得安)试验,多数服心得安后心电图变为正常。对ＳＴ段或Ｔ波发生改变的病人还应行运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病的危险因素。鉴别诊断(具体鉴别)其他疾病引起的心绞痛①肥厚梗阻性心肌病:由于左室流出道梗阻和心肌肥厚,可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查体可闻胸骨左缘的收缩期杂音。②瓣膜病:主动脉狭窄也可有心绞痛,应行超声心动图检查。怀疑有冠状动脉疾病,应行冠状动脉造影检查。鉴别诊断(具体鉴别)其他疾病引起的心绞痛③其他疾病累及冠状动脉:如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。④Ｘ综合征:Ｘ综合征多见于女性,为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,临床表现为劳力型心绞痛,运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭窄或冠状动脉痉挛,预后相对好。鉴别诊断(具体鉴别)非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适①早搏:早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质,还是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。②急性心包炎:尤其在心包炎早期,可出现心前区和胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ＳＴ段和Ｔ波变化常位于除了ａＶＲ以外的所有导联,ＳＴ段抬高呈弓背向下,可伴有心包压塞的症状和体征,以及全身症状,超声心动图可以确诊。鉴别诊断(具体鉴别)非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适③心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现ＱＲＳ综合波、ＳＴ段和Ｔ波的变化。应注意询问病史,仔细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。④右室高压肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。鉴别诊断(具体鉴别)非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适⑤心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂,为交感神经过度兴奋的表现,病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等,β阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验也可呈假阳性,心得安可消除ＳＴＴ变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态,常常有神经衰弱的临床表现,心脏彩超可确诊。鉴别诊断(具体鉴别)非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适⑥急性主动脉夹层主动脉夹层可出现剧烈的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致的异常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行Ｘ线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行主动脉造影。鉴别诊断(具体鉴别)非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适⑦急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现,病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和Ｘ线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现,如心电图出现肺性Ｐ波、右束支传导阻滞或者较特异的ＳⅠＱⅢＴⅢ等;Ｘ线胸片上腔静脉影增宽,右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动减弱,室间隔左移,根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高,同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。鉴别诊断(具体鉴别)胸部、肺部疾病①胸部外伤:应询问病史,有触痛,疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。②肋软骨炎和肋间神经痛:为刺痛或灼痛,可与活动有关,有明确的压痛点,有时伴有神经官能症的表现,心电图无变化,心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起,胸痛特点为锐痛,有触痛,咳嗽、深呼吸可使其加重。鉴别诊断(具体鉴别)胸部、肺部疾病③胸部带状疱疹:在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感,有触痛,可有头痛、发热和全身不适等。④肺炎:心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现,但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变,有发热、咳嗽或者咳痰等症状,系列心肌酶学、Ｘ线胸片可鉴别。⑤自发性气胸:突然的胸痛和呼吸困难,胸痛在气胸的发生侧,胸部叩诊呈鼓音,Ｘ线胸片可确诊。鉴别诊断(具体鉴别)胸部、肺部疾病⑥纵隔气肿:胸痛和纵隔捻发音是典型的表现,颈或胸上部可出现皮下气肿,Ｘ线胸片可以确诊。⑦胸出口综合征:胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构,为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系,症状多在20～40岁出现,可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系,多数病人表现为上肢痛,尤其尺侧,也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下,极少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时,对胸痛者检查心电图、心肌酶学。鉴别诊断(具体鉴别)上腹和胸部不适的胃肠道疾病①反流性食管炎和食管裂孔疝:反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症,可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热感、咽下疼痛和“不消化”,与进食或体位变化有关系,可有反酸、反苦液或胃内容物的情况,抗酸剂可缓解症状。食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关系,胸腹部Ｘ线透视协助诊断。鉴别诊断(具体鉴别)上腹和胸部不适的胃肠道疾病②食管穿孔或破裂:死亡率很高,多与器械操作或外伤有关系,其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致,此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和发绀,接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。胸部Ｘ线可发现纵隔气肿和胸腔积液,吞钡可确定破裂的部位。鉴别诊断(具体鉴别)上腹和胸部不适的胃肠道疾病③食管痉挛和食管贲门失迟缓症:以疼痛和吞咽困难为主要表现,硝酸酯类有效,吞咽常为胸痛的诱因,尤其进冷的食物,可放射至背部、颈部和下颌,每次持续数分钟或者数小时,活动不增加疼痛,但可与情绪有关。体检多无异常,Ｘ线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。④急腹症:如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛,可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆,严重可出现休克。腹部压痛和反跳痛,腹部超声、胸腹部Ｘ线检查等有助于诊断,同时做心电图和系列心肌酶学检查。急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估常用初始的18导联心电图来评估其危险性。病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。患者伴有下列任何一项，女性、高龄（70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。缺血性胸痛：早期处理安静，卧床休息吸氧（低→中流量）建立静脉通道生命体征监护（HR、BP、SAO2）缺血性胸痛：药物镇静止痛药：安定、杜冷丁、吗啡硝酸酯类药：硝酸甘油、消心痛抗血小板聚集药：Asprine、力抗栓、波立维降血压药：ACEI、利尿剂抗凝血药：低分子肝素抗心律失常药：利多卡因、胺碘酮、阿托品β—受体阻滞剂：氨酰心安、美多心安他汀类饮食和通便缺血性胸痛：治疗对ST段抬高或新出左束支传导阻滞的患者，应行直接ＰＴＣＡ或ＰＴＣＡ加支架术,梗死相关动脉内有大量血栓,不能充分灌注者,应给予血小板膜糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂。没有条件或者不能及时行ＰＴＣＡ者,应溶栓治疗。发生室颤者及时电复律;如病人发生泵衰竭,或心源性休克在主动脉内气囊反搏(ＩＡＢＰ)保护下,行经皮冠状动脉干预。不须等待心肌