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诊断学绪论王焬圣诊断学的概念诊断－识别、判断识别（Identification）：基本方法、问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：医学基础知识，综合分析，临床思维的方法程序识别？诊断？疾病的诊断－按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征－疾病的发生、发展和消失过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）诊断学的概念是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法诊断学（Diagnostics）重要性？（Howimportantisthecourse?）入门、基础、桥梁、工具……诊断学的内容（一）采集病史询问主观感觉的异常或不适病人的陈述（Complaints）症状诊断（Symptomaticdiagnosis）问诊(interview）症状诊断学的内容（二）体格检查（Physicalexamination）用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象—体征（Signs）检体诊断（PhysicalDiagnosis）体格检查视频诊断学的内容三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电、超声其他特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查问诊、查体的作用?最为重要，不能削弱物理诊断、实验诊断、影像诊断心理诊断、基因诊断……临床诊断（ClinicalDiagnosis)诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗临床诊断(－)初步诊断印象(Impression)疾病诊断的方向（二）如何作出完整诊断病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流病理生理功能变化低氧血症心律不齐、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ级心功并发症亚急性细菌性心内膜炎伴发病乙型肝炎活动期高血压病Ⅱ期内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎（三）如何进行临床诊断临床医师的基本实践活动最为重要问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要!1.祖国医学2.西方医学3.近代医学临床诊断学发展简史医学模式转变循证医学诊断学的学习方法（与基础课不同)（－）树立良好医德医风细致关心、体贴入微才能学到东西工作的高度灵活性、主动性诊断学的学习方法（与基础课不同)（二）重视实践掌握正确的方法强调标准化、规范化接触病人、SP、主动学习问诊内容、方法查体内容、方法（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断具体要求（－）问诊独立地、系统地问诊，了解其临床意义（二）查体独立地、全面地体检（三）掌握三大常规技术及临床意义其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法意义重点的体检及其临床意义（四）掌握心电图、超声波指征、结果解释（五）书写病历、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学习诊断疾病，制定计划，动态观查具体要求教改的设想与实践组织诊断学教学小组内科诊断学→临床诊断学期课→年课学时增加51小时分段教学：第一阶段7周；第二阶段17周第三阶段11周加强实践，培养能力SP教学考试方法的改进：平时成绩50％：教师30％；SP20％年末考试50％：笔试35％；录像片15％B、诊断学的学习要领-1•诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。•学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。•诊断学过程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定区别。•实验诊断的教学原则应是让学生掌握概念性、普遍性和实用性的内容。B、诊断学的学习要领-2•大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床诊断思维。•从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端。C、建立和完善正确的诊断思维-1•一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。•面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余。•系统评价（systematicreview）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。C、建立和完善正确的诊断思维-2•正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和取长补短的作用。•一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影象学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。D、学习诊断学的要求-1•1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。•2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。•3.熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。D、学习诊断学的要求-2•4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、前期收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。•5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历•6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出印象诊断或初步诊断。问诊Interview问诊视频重要性医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法问诊－A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索–提出初步诊断–可以早期诊断，甚至直接诊断–确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢重要性B.良好的医患关系Exsist．Concern．Interest．SympathC.开始了治疗SeedsOffuturetherapyaresownduringhistorytaking重要性问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生重要性问诊内容（调查提纲）（一）一般项目（generaldata）（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）促使病人就医的主要症状及其持续时间诊断的线索、意向性（指向意义）简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI）①疾病的发生：日期、时间、缓急②病因及诱因③症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素即疾病的全过程，是病史的主体④病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现⑤伴随症状：重要阴性症状也应反映⑥诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…⑦病后一般情况变化书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述举例医学的思维和整理加工那是在82年4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重症状的来龙去脉要描述清楚患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少主要症状可用图示说明6W54321呼吸困难血痰胸痛发热痰量咳嗽体重（四）过去史（Pasthistory，PH）①一般健康情况②曾患疾病，包括传染病③外伤手术史④预防接种史⑤过敏史（五）系统复习（Reviewofsystem，ROS）目的：重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态（六）个人史（Personalhistory，PH）①一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好②职业、工作条件③习惯与嗜好④婚姻史⑤月经、生育史（七）家族史（Familyhistory,FH）①双亲、兄弟姊妹及子女健康情况②有否同类疾病、遗传疾病再作补充、核实问诊方法与要求方法：20条（实习课中学习）要求：牢记问诊内容极为重要，现病史是主体通过实践掌握问诊技巧方法（20条）理论联系实际，总结成书面材料问诊看书发现遗漏、缺陷写出病历熟记问诊内容！病史十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，更参服药观机变重要性诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度……，不先言此，何病能中。舌诊、脉诊，善诊者察色按脉总结问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备五个基本要素评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）即：静听（Audition）可分别由英语元音字母AEIOU代表①诚恳而细致地听取病人的叙述②判断各种资料的相关关系及其重要性意指：③询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实④观察病人的面容表情、姿势，注意体语⑤领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等思考题I.诊断学的主要内容有哪些？II.诊断学的学习方法？III.问诊的内容？参考书目•欧阳钦主编.临床诊断学（７年制规划教材）.人民卫生出版社•李玉明，王谨主译.诊断学彩色图解.第二版.天津科技翻译出版公司.2002年