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自身免疫病及免疫检验AutoimmuneDisease，AID22020年1月23日1时50分/85自身免疫性疾病概述自身耐受——正常情况下，免疫系统对宿主自身的组织和细胞不产生免疫应答，这种现象称为自身耐受(self-tolerance)。自身免疫(应答)——指机体免疫系统受某些内因、外因或遗传等因素作用,产生针对自身正常或变性的组织、器官、细胞、蛋白质或酶类等自身抗原发生的免疫应答反应，出现自身抗体或自身致敏淋巴细胞的现象。自身免疫病——自身免疫导致组织器官损伤或功能障碍所致疾病。22020年1月23日1时50分/85免疫耐受与克隆选择学说3胚胎期体内存在无数抗原特异性淋巴细胞克隆自身抗原自身抗原胚胎期与自身成分反应的淋巴细胞被“禁忌”形成耐受出生后机体内存在无数能特异性识别外来抗原的成熟的初始淋巴细胞外来抗原受外来抗原刺激的相应淋巴细胞克隆进行增殖、分化，成为效应细胞并清除抗原。42020年1月23日1时50分/85自身免疫性疾病概述自身抗体：由各种原因造成的机体B淋巴细胞产生针对自身细胞、组织及其成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体可以是生理性的，也可以是病理性的。4010203040506070809050100女性男性自身抗体与年龄、性别的关系生理性：清除衰老和损伤细胞、平衡应答水平、维持自身稳定，称之为天然自身抗体；往往滴度很低，与相应抗原的亲和力弱，大多为IgM型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的损害；病理性的自身抗体滴度高，与相应抗原的亲和力强，大多为IgG型，体内含量高，往往造成病理性的损害：自身免疫病。52020年1月23日1时50分/85自身免疫病？类风湿性关节炎肿瘤骨关节炎重症肌无力糖尿病甲亢系统性红斑狼疮肾小球肾炎干燥综合征萎缩性胃炎荨麻疹风湿性心肌炎艾滋病高血压结核病过敏性鼻炎肝炎肝硬化562020年1月23日1时50分/856常见自身免疫性疾病72020年1月23日1时50分/857按发病部位的解剖系统2020年1月23日1时50分/85自身免疫病与免疫损伤特点自身免疫性疾病特点患者血液中可检出高效价的自身抗体和(或)自身反应性T淋巴细胞；病理特征为免疫炎症，且出现淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润；用相同抗原在某些实验动物中可复制出相似的疾病模型，并能通过自身抗体或相应致敏淋巴细胞使疾病在同系动物间转移。其他临床特征：多数病因不明，自发或特发，有些与细菌、病毒感染或服用某类药物有关；患者女性居多（男女1:10），发病率随年龄增高；有遗传倾向，有些特定基因与AID相关联，表现出高度易患性；疾病的重叠现象，即一个患者可同时患2种或2种以上AID；病程一般较长，呈反复发作和慢性迁延；免疫抑制剂治疗多有效；某些自身抗体可以通过胎盘引起新生儿自身免疫病。892020年1月23日1时50分/85自身免疫病的免疫损伤机制自身抗体引起：“原因”还是“后果”?Ⅱ型超敏：由IgG或IgM抗体与靶细胞表面相应抗原结合激活补体，引起细胞溶解或组织损伤：自溶贫：温型抗红细胞自身抗体免疫性血小板减少性紫癜(ITP)：抗血小板抗体肺出血-肾炎综合征(GBM)：抗肾小球基底膜抗体抗肾小管基底膜肾炎：50%-70%患者出现抗TBM抗体Ⅲ型超敏：游离Ag与相应Ab结合形成免疫复合物(IC)，未被及时清除，局部沉积并激活补体，造成局部血管通透性改变，引起组织损伤和出现相关的免疫复合物病：SLE模拟配体过度刺激受体器官功能：Graves病阻断细胞表面受体的功能：重症肌无力(MG)9102020年1月23日1时50分/85自身免疫病的免疫损伤机制T细胞介导：致敏T淋巴细胞对自身抗原免疫应答可引起自身组织细胞损伤。Fas/FasL基因缺陷的患者体内，由于激活诱导自身免疫应答的淋巴细胞凋亡机制障碍，T、B淋巴细胞克隆性增殖失控，T细胞调节功能紊乱，引发T细胞介导的自身免疫性疾病。T1DM：自身反应性T细胞CD8+CTL持续活化并破坏胰岛β细胞，损伤胰岛素分泌功能；多发性硬化症：用髓鞘碱性蛋白（MBP）免疫Lewis大鼠，可制造出MS的实验动物模型即实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）；而且将识别MBP多肽片段的激活T细胞转输给正常大鼠也可引起EAE，证明MS是T细胞介导的自身免疫病。10112020年1月23日1时50分/85自身免疫性疾病的发病机制11自身免疫病隐蔽抗原的释放自身抗原成分的改变共同抗原的诱导淋巴细胞旁路活化多克隆刺激剂旁路活化辅助刺激因子表达异常1.自身抗原的出现3.Fas/FasL表达异常4.遗传因素2.免疫调节的异常2020年1月23日1时50分自身抗体的分类：1根据亚细胞定位◆抗核抗体◆抗胞浆抗体◆抗胞膜抗体◆抗细胞外可溶性分子抗体2根据有无器官/组织/细胞特异◆非器官/组织/细胞特异自身抗体◆器官/组织/细胞特异自身抗体132020年1月23日1时50分/85自身抗体的检测及应用自身抗体一般特点和临床价值自身抗体检测的一般原则自身抗体检测实验室方法的选择自身抗体检测结果的解释132020年1月23日1时50分/85自身抗体一般特点和临床价值自身抗体是自身免疫性疾病重要标志各种自身免疫性疾病伴有特征性自身抗体谱高效价自身抗体是自身免疫性疾病的特点之一，也是临床确诊自身免疫性疾病重要依据测定自身抗体有助于疾病诊断、活动程度、疗效观察、指导用药自身抗体已经纳入某些自身免疫性疾病诊断标准中：SLE：抗dsDNA、Sm抗体；ACL抗体与磷脂增综合征；抗CCP抗体与RA。142020年1月23日1时50分/85自身抗体检测实验室方法的选择敏感性、特异性相结合筛查实验与确证实验合理组合考虑不同方法差别如：SLE、干燥综合征SS、混合性结缔组织病（MCTD）诊断通常以ANA作筛查，以特征性抗体检测明确诊断152020年1月23日1时50分/85自身抗体检测实验室方法的选择首选IIF（间接免疫荧光法）筛查：系统性自身免疫性疾病常选HEp-2细胞作为检测基质器官特异性自身免疫性疾病以特异性组织切片为基质对自身免疫性疾病进行抗原特异性区分，可选择ELISA免疫印迹斑点法16已温育的ANCA谱ELISA微孔板条（抗原：蛋白酶3、乳铁蛋白、髓过氧化物酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、BPI）。自免肝抗体谱2020年1月23日1时50分/85自身抗体检测与AID的诊断抗核抗体（ANA）抗ENA抗体(ENA是可提取抗核抗原的总称)血管炎相关自身抗体磷脂类抗体类风湿关节炎相关自身抗体自免肝相关自身抗体内分泌相关自身抗体神经系统自身免疫性疾病相关抗体胃肠道疾病相关自身抗体生殖相关自身抗体172020年1月23日1时50分/85（1）抗核抗体（AntinuclearAntibody，ANA）一组将自身细胞核成分作为靶抗原的自身抗体的总称，主要是IgG型，无器官和种属特异性，能与所有动物的细胞核发生反应，主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中，是重要的筛查试验。间接免疫荧光法（IIF）：总ANA筛查试验，以人喉癌上皮细胞（HEp-2细胞系）作为基质细胞，或联合灵长类肝细胞基质检测。常见ANA荧光图形及临床意义：均质型、颗粒型、核膜型、核仁型18192020年1月23日1时50分/85其他荧光模型HEp-20-10：抗纺锤体抗体大鼠肾和M2抗原薄片：AMAHEp-2细胞：抗核点抗体大鼠胃:SMA抗肌动蛋白抗体大鼠肝:ANA猴肝:抗LSP抗体19202020年1月23日1时50分/85抗双链DNA抗体检测方法：IIF、ELISA、印迹以绿蝇短膜虫为基质，IIF特异性检测抗dsDNA抗体具有较高的疾病特异性与灵敏度20抗dsDNA抗体是SLE患者特征性标志抗体是SLE重要诊断标准之一抗dsDNA抗体滴度与疾病活动程度有关抗dsDNA抗体参与SLE的发病抗dsDNA抗体诊断SLE特异性95%~100%，但敏感性30%~50%绿蝇短膜虫:抗dsDNA抗体212020年1月23日1时50分/85IIF：ANA筛查报告检测结果的解释仅作为筛查实验，缺乏特异性；ANA阳性提示患者AID的可能，但不代表一定患有自身免疫性疾病，假阳性率5%~10%，反之，ANA阴性也不能排除自身免疫性病，仍要结合患者的临床表现、病史及各AID的诊断标准，特别是对初发患者ANA(+)≤1:320时；不同的荧光核型有一定的鉴别意义，如SLE多为均质型，MCTD多为颗粒型；大多数ANA滴度的高低并非与疾病的活动性平行，滴度高未必提示疾病活动，也不一定是治疗的指征。ANA阳性率随着年龄增长而增多；阴性对于SLE的阴性预测值较高，任何人1:40或1:80呈阴性可基本排除SLE诊断(使用皮质激素治疗者除外)。212020年1月23日1时50分/85IIF：ANA筛查报告检测结果的解释筛查检测影响因素：患者是否服用了可诱发ANA的药物，如苯妥英钠、肼苯达嗪等。不同方法有不同的敏感性和特异性，考虑差异，客观看待结果。间接荧光免疫检测自身抗体所报核型仅是一种荧光在细胞部位的表达方式，是抗原抗体结合体及荧光二抗在细胞中存在部位的反映，不特指某种抗体，理论上细胞中有成千上万种成分，都可能成为免疫病相关抗原，判断核型可能是哪类抗体，需进一步做斑点或印迹确认实验；目前有很多未明荧光模型，应客观报告，以引起临床重视。222020年1月23日1时50分/85（2）抗ENA抗体谱：斑点法ENA是可提取抗核抗原的总称，ENA抗原可用盐水或磷酸盐缓冲液从细胞核中被提取，属非组蛋白，主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1和Scl-70。抗Sm抗体：仅发现于SLE患者中，SLE标志性抗体，已列入SLE诊断标准。约30-40%SLE患者抗Sm抗体（+），对SLE早期、不典型SLE诊断具有很大帮助。抗U1-nRNP抗体：是诊断MCTD的重要血清学依据，已列入MCTD诊断标准，阳性率高达95%。抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体：是SS最常见的自身抗体，阳性检出率分别为70~80%，40%。抗Jo-1抗体：即PM-1抗体，常见于多发性皮肌炎，PM患者阳性率40~50%。抗Scl-70抗体：常见于PSS患者，PSS患者阳性率40~60%。23242020年1月23日1时50分/85（3）血管炎相关自身抗体抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：以中性粒细胞胞浆中溶酶体酶为靶抗原，与多种小血管炎疾病关系密切，是系统性血管炎的标志性抗体，滴度高低与疾病活动性有关，阳性见于Wegener’s肉芽肿、原发性局灶性阶段坏死性肾小球肾炎、新月型肾小球肾炎。有2型：胞质型（cANCA）和核周型（pANCA）ANCA检查方法：IIF、ELISA、印迹法抗内皮细胞抗体（AECA）：抗原为血管壁内皮细胞，可介导内皮细胞损伤，可出现在多种炎症性疾病，如血管炎和风湿，且滴度与病情的活动性相关性。阳性提示：SLE患者有肾脏受累；RA患者有血管炎表现DM（糖尿病）患者有肺部并发症严重的硬化症患者有外周血管闭塞24252020年1月23日1时50分/85（4）磷脂类抗体的检测磷脂类抗体（anti-phospolipidantidody，APLA）是针对含有磷脂结构抗原物质的AA。ACLA与各种疾病关联研究发现最多，最具有代表性。抗心磷脂抗体（ACLA）抗磷脂酸抗体（APAA）抗磷脂酰丝氨酸抗体检测方法：ELISAIgG，IgM，IgA型定量测定临床应用：阳性或持续升高主要与抗磷脂综合征有关，表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。其他应用：ACLA在SLE患者中阳性率70-80%，比阴性患者发生血管炎、溶血性贫血、心脏及神经系统损害几率明显增高；心脑血管疾病患者出现高水平的ACLA是预后不良的危险信号；ACLA与反复自然流产和胎儿发育缓慢有一定关联。25262020年1月23日1时50分/85（5）类风湿关节炎相关自身