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心脑肺复苏术心脏骤停的病因、类型及表现心脏骤停（cardiacarrest)是指各种原因所致心脏突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。心脏骤停可发生于任何人任何时间任何场所没有任何先兆心脏骤停的原因心源性心跳骤停非心源性心跳骤停冠心病呼吸停止心肌病严重电解质于酸碱平衡失调主动脉疾病药物中毒或过敏电击、雷击、或溺水麻醉和手术意外其他原因冠脉灌注不足冠状动脉硬化、冠脉栓塞、冠脉痉挛、休克过敏因子、心肌炎、心脏传导阻滞、缺氧、低温、心肌缺血、心瓣病心律失常心搏骤停心肌收缩力减弱心梗、缺氧、酸中毒、麻醉药、心肌炎、电解质紊乱心输出量降低失血、心包填塞、心瓣膜病心脏骤停的类型心室颤动（ventricularfibrillation,VF)心脏停搏（ventricularstandstill)心电—机械分离（electro-mechanicaldissocation,EMD)心室颤动：简称室颤，常见心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。心脏停搏：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电—机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群。心脏呼吸骤停时的临床表现1.意识突然丧失，伴有短暂抽搐；2.大动脉搏动消失、血压测不到；3.心音消失；4.叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止；5.瞳孔散大；6.面色苍白或有紫绀。心脏骤停的诊断最可靠、出现最早意识散失大动脉搏动消失心脑肺复苏的历史1958年，Safar发明了口对口呼吸。1960年，Kouwenhoven首先创立并倡导不开胸心脏按压术。1974年，美国心脏学会（AHA）开始制定心肺复苏指南。分别于1980、1986、1992年多次修订再版。2000年第一部国际心肺复苏指南正式发表。2005年修订2000年指南。2010年新CPR指南。美国心脏协会心血管急救成人生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统。2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压。2005年版3.快速除颤。4.有效的高级生命支持。2010年新增5.综合的心脏骤停后治疗。心脑肺复苏术（CPCR)是指对呼吸/心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。包括：1.基本生命支持（BLS）；2.进一步生命支持（ALS）；3.高级生命支持（PLS,ACLS）。（一）基础生命支持（BLS）1.迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；2.立即实施初级心肺复苏术，以从体外支持病人的心泵循环和通气；3.通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直至延续到建立高级生命救护或恢复自主心跳、呼吸活动。基础生命支持步骤C：（Circulation)人工循环A：（Assessment+Airway)畅通呼吸道B：（Breathing)人工呼吸D：（Defibrllation)除颤心肺复苏流程无反应，无呼吸或无正常呼吸（仅有喘息）激活EMSS，取来除颤仪/AED检查脉搏﹤10s胸外按压30次无脉搏开放气道并进行人工呼吸2次除颤仪/AED到位，检查是否为可除颤心律除颤一次立即继续CPR2分钟立即继续CPR2分钟每2分钟检查心律一次可除颤不可除颤2010新CPR指南要点及改变1.识别基于患者无意识和无正常呼吸的评估而确立心脏骤停。2.所有施救者，无论是否经过培训，皆应为心脏骤停患者立即进行胸外按压。3.抢救程序变化：C-A-B代替A-B-C，即胸外按压先于通气。4.从BLS流程中取消了“一听二看三感觉”呼吸★应在检查患者反应的同时快速检查呼吸★先进行30次心脏按压后，单人施救者开放患者气道并进行2次人工呼吸。5.进一步强调进行高质量的心肺复苏以足够的速率和幅度进行按压保证每次压后胸廓回弹尽可能减少按压中断避免过度通气6.尽早进行除颤。7.对经过严格培训的多名施救者（医务人员）强调团队合作，应同时执行各个BLS操作。一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到并准备好除颤仪，同时求援，第三名施救者找到复苏球囊，开放气道并进行通气。8.医务人员检查脉搏时间不要超过10s。9.对医务人员而言，通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。基础生命支持的主要内容1.判断反应2.启动EMSS3.检查脉搏4.胸外按压5.开放气道6.人工呼吸7.电除颤一、判断反应判断病人的意识、呼吸排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。判断意识：你怎么了？二、启动EMSS呼救一旦初步确定病人为心脏、呼吸骤停，应立即叫旁人拨打120或立即招呼其他医护人员前来协助抢救。呼救：救命啊!将患者放置于复苏体位进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。三、检查脉搏成人及儿童：检查颈动脉婴儿（小于1岁）：检查肱动脉或股动脉注意：检查脉搏的时间要少于10s四、胸外按压一旦确定无颈动脉搏动，立即开始胸外按压。胸外按压是通过胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效按压能产生60~80mmHg动脉压。成人：用双手胸外心脏按压。儿童：根据身高大小，应用单手或双手胸外心脏按压。婴儿按压手法儿童按压手法按压部位：两乳头连线的中点过高：按压无效过低：肝脾损伤、胃内容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、气胸心脏损伤胸外心脏按压的深度成人：5~6cm。儿童和婴儿：胸廓前后径的三分之一，儿童约5cm，婴儿约4cm。胸外按压的频率100~120次/分胸外按压要点1.按压手法：一手掌跟置于按压部位，手指翘起，双手轻扣，掌跟重叠进行按压，儿童用单手按压，婴儿用两指按压。2.按压深度：5~6cm，儿童大约5cm，婴儿大约4cm，肥胖、恶病质病人酌情处理。3.按压姿势：肩、肘、腕呈一直线并与病人身体纵轴垂直，力量适当。4.按压与放松时间相同，按压后暂停顿、放松时掌跟不离开胸壁，保证胸廓完全回弹。5.尽可能减少中断时间。胸外按压并发症肋骨骨折继发性心血管损伤血、气胸肺挫伤肝脾破裂胃内容物反流栓塞五、开放气道清理呼吸道异物及分泌物人工气道：各种通气管、气管插管开放气道方法最有效疑似有颈椎损伤注意1.动作要轻柔。2.头部后仰角度：成人90°，儿童60°，婴儿30°3.选择合适的口咽通气管六、人工呼吸注意1.吹气时间不少于1s，观察胸廓有无起伏。2.婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染。3.尤其式对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸。单人面罩通气法双人面罩通气法按压/通气目前推荐使用按压/通气的比例为30:2，每个周期为5组30：2的CPR，时间2分钟。建立高级通气后，按压与通气分别进行。每6~8秒通气一次，每分钟通气6~8次；匀速按压，按压频率100~120次/分，按压五组交换按压人员，交换时间﹤5s。人工呼吸注意事项1.每次人工吹气的时间应超过1s。2.人工呼吸时不可太快或太用力。3.每次通气量不要过大，通气量只要产生明显的胸廓起伏即可。4.面罩要与病人皮肤密封良好，以保障有效通气。七、电除颤（1）定义心脏电除颤：又称心脏电复律，是用高功率与短时限电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌细胞瞬间同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常心律的方法。开机—涂抹导电膏—选择除颤模式及能量—再次确认—充电—所有人员离开床旁—放电电极板涂导电膏或将盐水纱布置于除颤部位（导电膏涂抹要均匀、盐水纱布湿度要适宜）打开除颤仪，选择适宜的除颤方式和电功率除颤仪的频率和能量使用单次电击电击能量：单向波除颤360J双向波除颤120—200J安放电极正极：右锁骨中线第二肋间负极：左腋中线第五肋间充电放电时，操作者及其他医务人员身体避开床缘检验除颤的效果除颤之后先进行CPR，然后再检查脉搏。即：除颤—2分钟的CPR—检查脉搏。AED（自动体外除颤仪）1、开启AED，打开AED的盖子，依据视觉和声音的提示操作（有些型号需要先按下电源）。2、给患者贴电极，在患者胸部适当的位置上，紧密地贴上电极。通常而言，两块电极板分别贴在右胸上部和左胸左乳头外侧，具体位置可以参考AED机壳上的图样和电极板上的图片说明。也有使用一体化电极板的AED。4、将电极板插头插入AED主机插孔。5、开始分析心律，在必要时除颤，按下“分析”键（有些型号在插入电极板后会发出语音提示，并自动开始分析心率，在此过程中请不要接触患者，即使是轻微的触动都有可能影响AED的分析），AED将会开始分析心率。分析完毕后，AED将会发出是否进行除颤的建议，当有除颤指征时，不要与患者接触，同时告诉附近的其他任何人远离患者，由操作者按下“放电”键除颤。6、一次除颤后未恢复有效灌注心律，进行5个周期CPR。除颤结束后，AED会再次分析心律，如未恢复有效灌注心律，操作者应进行5个周期CPR，然后再次分析心律，除颤，CPR，反复。（二）进一步生命支持(AdvanceCardiacLifeSupport,ACLS)1.定义是指再对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命支持。2.进一步生命支持ABCD四步法A:确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要时，气管内插管。B:评估气管内插管通气是否充分，经气管内导管作正压通气。C:连接心电监护，开放静脉通道，给抗心律失常的药。D:识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。3.心脏循环支持1）.心电血压检测：可以应用监护仪或除颤仪心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。2）静脉通道的建立：首先选外周静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。目的：①保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；②获取静脉血进行实验室检查；③将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学检测。3）给药路径中心与外周静脉通路建立外周静脉通路不需要中断CPR在外周静脉注射药物后应立即再推注20ml液体，抬高肢体10—20s以利药物转移到中心循环4）药物治疗在1~2次电击后应用血管活性药物，例如：肾上腺素。抗心律失常药物将在2~3次电击后应用，例如：利多卡因。室上速：给予三磷酸腺苷（ATP）。心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品。（三）高级生命支持（ProlongedLifeSupport，PLS）定义：复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。目的：防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。脑复苏治疗措施（1）呼吸支持（2）维持血压：不要过高或过低（3）低温治疗：亚低温（35℃）（4）脑复苏药物的应用：1）冬眠药物2）脱水疗法3）激素的应用4）高压氧的应用降温研究表明：亚低温对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效，而且损害也小。1)降温开始时间：宜5min内。产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻，是循环停止的5min。2）降温持续时间：一般2—3天，重者一周以上。3）降温方法：冰袋、冰帽、冬眠药物。4）护理要点：及早降温、平稳降温、持续降温、缓慢降温。