99腰椎穿刺术

腰椎穿刺术神经内科一区赵广春一.脑脊液的意义脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，对脑和脊髓具有保护、支持和营养等多种功能。许多神经系统的疾病可以使CSF的生理、生化等特性发生改变，特别是对中枢神经系统感染，如脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要的价值，也是部分疾病特殊治疗的入径。二.CSF检测是临床诊断的重要手段1.脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的.2.脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术.3.CSF与脑-脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因.三.CSF与腰椎穿刺经腰椎穿刺采取CSF，诊断性穿刺以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况。治疗性穿刺主要是注入药物。腰椎穿刺术的适应症1.中枢神经系统炎性病变，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎2.临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时3.脑膜癌瘤病的诊断腰椎穿刺术的适应症4.中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断。5.脊髓病变和多发性神经根病变的诊断和鉴别诊断6.脊髓造影和鞘内药物治疗等7.怀疑颅内压异常8.降低颅内压力禁忌症1.颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者2.穿刺部位有化脓性感染灶或脊髓结核者、脊髓压迫症的脊髓功能以处于即将丧失的临界状态者3.血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板50000mm3者4.开放性颅内损伤穿刺用品在事先准备的腰穿穿刺盘内通常包括下列物品，所有的都必须消毒。1.手套2.消毒皮肤用的含碘溶剂3.棉签4.洞巾5.1%利多卡因6.5ml注射器7.针头8.带针芯的腰穿针9.三通10.测压计11.收集标本试管12.胶带体位穿刺部位通常是在L3-L4或L4-L5间隙进针，因为成人的脊髓末端大约在L1-L2水平，因此操作时可无刺伤脊髓的危险，L3-4间隙位于髂后上棘水平步骤1.操作者戴消毒手套2.用含碘溶剂的棉球在穿刺点周围进行消毒，再用干棉球脱碘。3.消毒的术野周围区域用洞巾覆盖4.用利多卡因、5ml注射器及25号针头麻醉穿刺部位的皮肤，然后将针头刺入韧带后，回吸无血液，边退针边推注麻醉剂。步骤5.麻醉生效后，操作者用左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，针头斜面向上刺入皮下后，针头略向头部倾斜，缓慢进针。6.刺入韧带后可感受到一定的阻力，当阻力突然减低提示进入蛛网膜下腔，抽出针芯脑脊液流出。测定压力时嘱咐病人放松，并缓慢双下肢伸直。步骤7.移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检。8.术毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，穿刺部位覆盖消毒纱布，用胶布固定。9.术后患者去枕平卧4-6小时，以免引起术后头痛。并发症1.腰穿失败2.出血3.感染4.脑疝腹腔穿刺术适应症1.抽取腹水检验用作鉴别诊断2.疑有内出血，如脾破裂或异位妊娠。3.大量腹水者放适量腹水，或向腹腔内注入药物。适应症4.急性腹部挫伤，诊断不明或怀疑有腹内实质脏器或空腔脏器破裂。5.不能肯定原发病灶的弥漫性腹膜炎。6.怀疑有肠绞窄的肠梗阻。7.原因不明是急性腹痛。禁忌症1.肝硬化腹水、有肝昏迷先兆者。2.粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤等。操作前准备1.排空膀胱，以免误伤膀胱。2.诊断性穿刺或腹腔注入药物，无菌注射器、7-9号针头、纱布、消毒盘、胶布及2%利多卡因。3.放腹水，无菌腹腔放液包（内装17号、30号、45号穿刺针，胶管，洞巾，纱布，血管钳，注射器及7或9号针头），水封瓶，无菌手套，宽布带，多头带，油布，盛水桶，软尺，胶布等。4.药敏试验，手术前行普鲁卡因皮肤试验。皮试阳性者可用其他麻醉药。用利多卡因可不做皮试。操作程序1.患者体位根据病情和需要可取仰、侧卧或坐位，并尽量使患者舒适，以便能够耐受较长的手术时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少暂行实验性穿刺，取侧卧为宜。操作程序2.穿刺点以下3处酌情选择（1）脐与耻骨连线的中点上方1cm，偏右或左1~1.5cm，此处可避免损伤重要器官，穿刺点易愈合（2）脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处。一般多取右侧。此处可避免损伤腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。操作程序（3）脐水平线与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺安全，且适于腹腔内液量少的诊断性穿刺。穿刺步骤（1）诊断性穿刺：局部常规碘酒、乙醇消毒，术者戴无菌手套。铺无菌巾，用2%利多可因行局部麻醉。取装有9号针头的10、20ml注射器自麻醉点刺入皮下，在徐徐刺入腹腔（阻力突然消失）抽吸标本后拔出针头，穿刺点用无菌纱布敷盖，胶布固定。（2）腹腔内药物注射穿刺：方法同上述。抽得腹水后将药物注入腹腔。（3）腹腔放液穿刺：具体方法基本同试探性穿刺，术者持附有胶管的穿刺针（亦可用抽脓针代替），先穿透2层折叠好的无菌纱布，胶管另一端与装有排气管的水封瓶相连。将穿刺针自麻醉点刺入腹腔后，腹水即经胶管流入水封瓶中。将套于穿刺针头上的无菌纱布用胶布固定于腹壁，再将穿刺针固定。其放液量可适当控制，留腹水标本进行必要的实验室检查（4）放适量腹水：根据需要及患者情况放适量腹水后，将穿刺针拔出，局部用无菌纱布敷盖，胶布固定。放腹水较多者，应用宽布带或多头带扎紧腹部，嘱患者平卧休息片刻。注意事项1.操作过程应注意严格无菌。2.腹水量较多者，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再将穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹腔，以防腹水自穿刺点漏出。术后仍有腹水漏出者，可用蝶形胶布或火胶棉粘贴。也可用青霉素等瓶的胶盖消毒后隔消毒纱布压在穿刺点上，表面敷以纱布，胶布固定。带腹水漏出停止后再取出胶盖。注意事项3.初次放腹水者，一般不宜超过3000ml，并在2h以上的时间缓慢放出。放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头带或宽布带，以防休克。4.当抽出肉眼血性腹水时，留标本后应停止放液。5.放腹水中英注意患者的面色、呼吸、脉搏计血压等变化，必要时停止放液并适当处理。临床意义1.腹腔穿刺常用于检查积液的性质，以协助明确病因，或腹腔内给药。2.当大量腹水引起胸闷气短及腹部胀痛难以忍受时，亦可穿刺放液。3.用于腹水浓缩回输，治疗肝硬化腹水。五.CSF的理化性质(一).理化性质正常CSF外观无色.透明.比重为1.003~1.008(平均为1.005).PH为7.35~7.7,弱碱性.CSF正常的腰穿的压力100~150毫米水柱(相当于60滴/分).(二).CSF外观检查正常CSF外观无色.透明,久置不凝.出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞.当细胞含量达300~700/mm3即可出现混浊.出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS急性感染早期.呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎.正常CSF久置不凝,无薄膜形成.CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出.各种化脑多在数分钟~半小时内形成薄膜.TBM的CSF于12~14小时后出现网状薄膜.CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.(三).CSF各种颜色的临床意义1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血.据红C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致.CSF穿刺损伤与病理性出血的DD———————————————————————————————DD要点损伤性出血病理性出血——————————————————————三管试验逐渐变淡均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色上层液红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常、完整皱缩有含红C的吞噬CCSF压力正常常升高——————————————————————————目测CSF红C数目的判断标准——————————————————外观变化红C数量——————————————————无外观改变360/mm3轻度混浊500~1000/mm3粉红色1000~3000/mm3明显红色5000~10000/mm3血性10000/mm3__________________________________2.黄色CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义.(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内的红C遭到破坏.溶解.使HB分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果.通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解产物的多少;4.组织C反应的活性;5.对CSF循环的影响;6.个体的特异性.(2).梗阻性黄变症:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.CSF黄变症的DD________________________________________________黄变程度腰穿动力学CSF红C蛋白________________________________________________梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻(完无最显著↑全.或部分)出血性黄变症中度无梗阻大量轻.中度↑________________________________________________(3).其它颜色.棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤..绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎..米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.六.CSF检测的几个问题.CSF标本应立即化验,不要超过1小时,放置时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr凝集成块,导致C分布不均而使计数不准确..CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数..GS迅速分解,造成GS含量减低..细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显.)七.CSF细胞学的检测与诊断(一)正常CSFC成分:正常成人CSFC(0~5个/mm3).儿童CSFC(0~10个/mm3).其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为7:3).比例相当恒定.仅占1~3%激活性单核样C.正常人CSF中不含红C.(二).CSF的正常C及其演变C.正常CSF中只有小L.C和M.C.但在病理情况下,小L.C可演化成转化型L.C.L样C和浆C;.M.C可演变成激活M.C和巨噬C..这些演变后的C均视为异常C.(三)异常CSFC成分1.转化型L.C,L样C2.浆C3.各种激活性单核吞噬C4.多形核白C5.红C６．肿瘤Ｃ、各种细菌（四）ＣＳＦＣ学的分类１.免疫活性Ｃ:均由L.C衍生而来,包括A.小L.C:为正常人CSF中的主要细胞.无特殊的病理意义.占C总数75%B.转化型L.C和L样C:提示局部的体液或C介导的免疫反应.临床意义:病脑、TBM、脑脓肿、MS等.C.浆C-亦名AbC.它来自外周血L.C,受Ag刺激后转化而来.临床意义:浆C与.转化型L.C出现提示局部Ag-Ab反应.一个浆C也有意义.MS.病脑.GBS.脑囊虫病.*在MS患者CSFC计数正常情况下出现浆C则有助于MS的诊断.2.单核吞噬CA.单核样C-为正常人CSF中的细胞.占30%,当比例倒错,伴有病理性C出现,则有意义.B.激活性单核样C-非特异性脑膜刺激.C.巨噬C-其特点为胞浆内含有各种吞噬物.如:红C吞噬C.脂肪吞噬C.含铁血黄素吞噬C.白C吞噬C.多核巨C.3.多形核白C:A.嗜中性粒C-为病理性,与CSF渗透力有关,趋化因子起重要作用.CNS各种感染.B.嗜酸性粒C-为病理性,多见于CNS寄生虫感染.C