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护理查房13床吕涛，女，71岁主诉•腰伴左下肢疼痛6天入院诊断•中医诊断：腰腿痛•辩证：气滞血瘀、气血不足•西医诊断：1、腰椎间盘突出症（多发性）2、退行性脊柱炎病史•患者6天前无明显诱因出现腰伴左下肢疼痛，疼痛程度中等，性质以酸胀痛及牵扯痛为主，无双下肢异常感觉，坐站走后疼痛明显，休息后可减轻，疼痛与天气变化关系不明显，患者未予重视，也未系统诊治，自行在家休息。近来疼痛逐渐加重，为求进一步治疗，于2014.6.18来我院门诊就诊，查CT示：L2/3椎间盘突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，结合病史、查体、CT诊断为：腰椎间盘突出症，根据病情需要收住院，于今日来我科住院治疗]。患者发病以来无潮热盗汗，精神可，饮食一般，睡眠较差，二便正常，体重无明显下降。•6.25，17：02，患者诉胸闷、气紧，查体：心率55次/min，呼吸20次/min，血压：175/84mmHg。予硝苯地平缓释片（自备）10mg含服；速效救心丸（自备），5丸，舌下含服，心电监护，一级护理，持续低流量吸氧（2L/min）查体T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：123/60mmhg。发育正常，营养中等，表情痛苦，跛行入病房，查体合作，舌淡红，苔薄白，脉弦细，头颅五官（-），心肺腹（-）。脊柱四肢见专科检查，神经系统，生理反射存在，病理反射未引出。•专科检查：VAS评分：7分。腰椎生理曲度变直，无侧弯畸形，腰椎两侧肌肉痉挛，腰3至骶1椎旁压痛（＋），并向左侧下肢放射。左臀肌张力下降，髂嵴缘可扪及条索状物，局部压痛，臀中肌压痛（+）。双下肢浅感觉、腱反射、肌力无明显异常。右直腿抬高试验（-），加强试验（-），左直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），屈膝屈髋试验（-），闭气挺腹试验（+），坐位屈颈试验（-），“4”字试验（-），股神经牵拉试验左（+），梨状肌紧张试验左（+），巴彬斯基（-）。既往史•高血压病史•心脏室性早搏病史•阑尾切除术•痔疮手术•剖腹产手术•右眼外伤性白内障手术•胆囊切除术医嘱•入院：骨科护理常规，2级护理，低钠低脂饮食，留陪伴一人，卧硬床休息，外用郑氏舒活酊、丁桂活络膏，PO术桂胶囊、血藤当归胶囊、美洛昔康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中药涂擦、薰药、TDp照射，6.24：op中药汤剂，6.25：艾司唑仑片2mgopqn，17：02，患者诉胸闷、气紧，查体：心率55次/min，呼吸20次/min，血压：175/84mmHg。予硝苯地平缓释片（自备）10mg含服；速效救心丸（自备），5丸，舌下含服，心电监护，一级护理，持续低流量吸氧（2L/min）•6.28测血压Tid，6.30:2级护理，腰突症推拿，护理诊断、护理措施、评价•1、疼痛——与气滞血瘀、不通则痛有关。•2情志不畅——与担心疾病治疗效果有关。•3知识缺乏——与缺乏有关疾病方面的信息有关。•4便秘——与久卧气虚，大肠传导无力有关。•5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理与卧床有关。•6心输出量减少——与心律失常有关•7活动耐力降低——与心输出量减少有关•8皮肤完整性受损的危险——-与长期卧床气滞血瘀有关。•9有猝死的可能——与心律失常有关。•10潜在并发症:肌肉萎缩、肺部感染——与长期卧床气滞血瘀、气血不足有关。1、疼痛——与气滞血瘀、不通则痛有关。•护理措施：①指导患者避免久站久坐久行，多卧床休息。•②指导患者注意腰部及双下肢保暖，避免风寒侵袭以加重病情。•③督促患者在医生指导下行双下肢功能锻炼，以利于气血通畅，防止肌肉萎缩•④指导患者正确使用丁桂活络膏以舒经通络，缓解疼痛。皮肤过敏时停用。•⑤指导患者饮食宜清淡、易消化、粗纤维饮食，禁烟酒及刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉汤等。•评价：疼痛缓解2情志不畅——与担心疾病治疗效果有关。•护理措施：①向患者介绍腰椎间盘突出的发生、发展、转归、预防等知识。•②向患者讲解成功康复病例，让患者放松心情，配合医生治疗，以促进病情的康复。•③遵医嘱口服艾司唑仑片2mgoqn。•评价：患者焦虑得到缓解3知识缺乏——与缺乏有关疾病方面的信息有关。•护理措施：①向病人讲解有关疾病的知识和过程，有关疾病的注意事项，治疗原则，有关药物的作用和副作用，中药汤剂宜温服，如出现不适反应，应立即向医生护士报告。•②饮食指导：由于患者为老年女性性，气滞血瘀，指导患者多食营养丰富补益肝肾的食物，如苟杞、胡桃、木耳、动物肝肾等，还可多食活血化瘀的食物如桃仁粥、川芎羊肉汤等。•③宣教配合医护人员治疗对康复的重要性。•评价：患者能了解有关疾病知识。4便秘——与久卧气虚，大肠传导无力有关•护理措施：①遵医嘱使用开塞露，以润滑肠道。•②指导患者多食含粗纤维的蔬菜和水果，如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解除。•③指导患者进食后半小时，顺时针按摩腹部，以加强肠蠕动。•评价：出院时大便正常5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理与卧床有关。•护理措施：①协助患者进食、卫生和大小便，并指导患者进行功能训练，将病人所需之物放在病人伸手可及之处，使病人逐渐达到生活自理。•评价：部分生活能自理6心输出量减少——与心律失常有关•护理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不会威胁生命2、遵医嘱给药，严密观察药物的疗效及副作用3、遵医嘱心电监护，持续低流量吸氧（2L/min），严密观察心率、心律变化。密切观察病情变化，做好护理记录。7活动耐力降低——与心输出量减少有关•护理措施：1、合理安排活动计划，两次活动之间要有充分休息时间。2、与病人商订活动计划，以不加重胸闷、心悸、头晕及腰部不适为准则。下床活动时应有专人陪伴，以防止跌倒。3、协助生活护理，做好基础护理。4、遵医嘱吸氧，监测血压bid。•5、遵医嘱使用抗心律失常药物并观察疗效及不良反应。•评价：患者活动量较前增多8皮肤完整性受损的危险——-与长期卧床气滞血瘀有关。•护理措施：①保持床单元保持平整、清洁、干燥、无邹褶、无渣屑、保持皮肤清洁干燥。•②指导患者饮食合理安排，多食富含营养，且清淡易消化的食物，如鱼肉、豆腐、肉丸子、桃仁粥、川穹羊肉汤等，增强机体抵抗力。•③严格交接班，每次交班时床旁检查病人皮肤情况，使用便盆时，注意不能拖拉便器，以免刮伤。•评价：病人皮肤完整无破损。9有猝死的可能——与心律失常有关。•护理措施：1、指导患者按时服药，观察用药后疗效及副作用。•2、遵医嘱持续低流量吸氧（2L/min），严密观察血压、心率、心律变化。密切观察病情变化，做好护理记录。•3、备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立即复苏，并遵医嘱进一步生命支持疗法。•评价：未发生10潜在并发症:肌肉萎缩、肺部感染——与长期卧床气滞血瘀、气血不足有关。•护理措施：①遵医嘱予以电针曲池、合谷、足三里、阳陵泉等穴位，中频电疗双上肢前臂，以舒筋通络，刺激神经肌肉兴奋性，促进血液循环。•②指导并协助患者：每日练习反复握拳、曲肘练习，双下肢做等张收缩，直腿抬高，足背伸、、跖屈运动，以促进血脉畅通预防肌肉萎缩、软组织粘连。•③指导患者深呼吸，做扩胸运动，多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以预防肺部感染。•保持室内空气流通，定时开窗通风。•评价：未发生•过早搏动[1](prematurebeat）简称早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。•室性早搏的心电图•按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。窦性过早搏动罕见。•早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上非常常见的心律失常，其发生人群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。室性早搏的临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估治疗效果是十分重要的。•正常人与各种心脏病均可发生室早。正常人发生室早的机会随年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室早。洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室早出现。电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室早。室早常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人。临床表现•室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。•室性早搏是一种常见的心律失常，病人常诉说心悸、胸部有“撞击感”。大多数在心脏听诊时即可做出诊断，早搏的第一心音较正常的第一心音响亮，第二心音微弱，或者听不到，这些特点与房性早搏相同，但室性早搏后的代偿间歇时间较长，属于完全代偿间歇。如果室早频繁发生，有时不易与心房颤动区别，可让病人活动一下，若体力活动后，病人心率加快，而节律趋于规则，则室性早搏的可能性较大，因为人体活动后，窦性频率增加，克服了异位心律的显示。如果每次正常心搏后均随一个室性早搏，则形成二联律，多见于洋地黄中毒，不是洋地黄中毒引起的二联律，常提示有器质性心脏病。室性早搏多见于正常人，要判断室早的性质，必须综合分析，如果早搏由烟、酒等一些诱因引起，多属于功能性的，一般勿需治疗。对于器质性病变引起的室早，要根据病人的具体情况给予治疗。