DRGs的认识与应用

DRGs的认识与应用目录l引言lDRGs关联内容介绍l从北京到上海的DRGs展望一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？引言介绍或评价项目或指标l姓名l性别l年龄l族别l职业l…l名称l地址l性质l门诊量l出院人数l业务收入l药占比l床位使用率l平均住院日l…l工作单位l学历/学位l出生地/籍贯l家庭/家族l个性/爱好l身高/体质量l爱人、子女l身体状况l……进一步介绍或评价项目或指标l学术地位（科研·教学指标）l学科/重点学科l学科带头人·学科骨干l不同级别的文章、课题、成果、获奖数量·专利数量l实习生、进修生、规培生、研究生数量·质量l优势学科、专业研究所/质量控制中心l管理水平与整体效益科教指标较适于医疗机构间的比较，但不能全面、客观、系统的反映临床诊疗能力进一步介绍或评价项目或指标医疗指标：l医疗实力（指标？）l医院辐射范围或患者来源范围？l危重症比例/危重症抢救成功率·标准l临床路径·本土化·变异l危急值制定、培训与落实l医疗安全（不良）事件制定、培训与落实l非计划重返手术室再次手术·监管l核心制度/核心条款制定、培训与落实l医疗指标易于医疗机构内部的比较，医疗机构间的比较较为困难评价临床诊疗能力之锺？目录l引言lDRGs关联内容介绍l从北京到上海的DRGs展望DRGs的概念•诊断相关组分类法（DiagnosisRelatedGroups、DRGs）以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（以诊断为核心的疾病分类方法），将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例的个体特点如年龄、性别、临床诊断、合并症、并发症、伴随疾病、手术、操作、转归、住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系•DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、工作效率、医疗安全和医疗资源使用强度，实质是将临床过程相近、费用消耗相似的病例划归一个DRGs疾病组•DRGs应用的领域：评价医疗质量、工作效率、医疗安全和绩效DRGs的起源lDRGs于20世纪70年代起源于美国，耶鲁大学卫生保健研究中心DobFetterh和JohnThompson领导的研究团队，1967-1976年对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究l1976年9月报道集解剖学、病理学生理学以及临床特征提出新住院病人病例组合方案称为DRGsl将70万份病例，按照主要诊断类目，分为83个主要诊断类目l按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等要素，再分为383个DRGs组l进行全面、系统和科学的医疗质量评价DRGs的起源l1979年美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于推行预付制的需要，对该项进行资助研制第二代DRGs，构成现在版DRGs的基础和核心l1983年美国应用DRGs，目前已经升级到第六代DRGs，从第二代DRGs，开始已经引用ICD-9标准系统l每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数，有效推进了美国医疗费用预付制、评价医疗质量、工作效率、医疗安全以及绩效分配各国DRGs的情况目前有43个国家推行DRGsl如英国、法国、德国、匈牙利、澳大利亚等以美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本l爱尔兰、挪威、瑞典、葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本p德国、匈牙利等国家，执行基于DRGs按病例付费制度p新加坡等国家执行按天计费制度时，应用DRGs进行风险管理和调整p法国、爱尔兰、挪威等国家，应用DRGs对医疗机构进行预算管理各国DRGs的情况l1986年英国从美国引进DRGs,结合本国情况，进行了系列研究，逐步形成了具有英国特点的卫生保健资源分类法（HealthcareResourceGroups、HRGs），并应用到英伦三岛的卫生资源管理和医疗质量评价l1993年澳大利亚从美国引进DRGs，结合本国的实际情况进行多次DRGs修订，并应用到医院和科室层面的评价和管理，重点是以此对医院进行费用拨付和补偿（AustraliaNationalDRG--ANDRGs）DRGs的发展史DRGs用于医疗费用管理案例l1946年建立的美国退伍军人医疗（保险）系统（theVeteranshealthSystemofUnitedState、VA）是美国联邦政府为退伍军人提供基础医疗保险（Medicoral），隶属于美国退伍军人事务部，是美国目前最大的医疗服务系统，目前有1734家签约医疗机构，每年为876万退伍军人提供医疗服务，是应用DRGs进行保险费用管理著名案例，其计费单元是“均次住院费用”（episode）l1983年美国老年医疗保险费用（Medicare）是美国联邦政府为65岁及以上或不足65岁但有残障、器官功能衰竭者提供基础医疗保险，目前有2672家签约医疗机构，每年为2143万老年人提供医疗服务，是应用DRGs进行医疗费用管理另一个著名案例，其计费单元也是“均次住院费用”（episode）DRGs的作用以老年医疗保险制度（Medicare）为例说明DRGs的作用：l住院费占整个医疗费百分比：1983年18.5％、1990年5.7％l手术费占整个医疗费百分比：1983年14.5％、1990年6.6％l平均住院日：1983年10.4天、1990年8.7天、1995年6.7天DRGs作用l评价医疗服务能力：在某个区域内以不同医院、科室或医生收治患者所覆盖的DRG组数代表该医院、科室或医生收治病例的范围，以收治病例的平均权重数（CMI）代表该医院、科室或医生收治病例的难易程度和技术难度l评价医疗服务效率：在某个区域内不同医疗机构，治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同医疗机构的服务效率l评价医疗安全：将某区域疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性DRGs与医疗核心指标l美国医学绩效科学研究中心（MedicalCenterforPerformanceSciences、CPS）编制的“国际医疗质量指标计划（InternationalMedicalQualityIndicatorsProject、IMQIP）”l以循证医学为基础，以医学发展为核心，遴选25类285项医疗核心指标，其中“住院患者死亡率(‰)”、“非计划再次手术/入院(‰)”等关键指标均与DRGs有关DRGs分组方式DRGs分组方式主要疾病类别（majordiagnosticcategory、MDC）DRGs以A-Z（26个）英文字母以及0-9（10个）阿拉伯数字组合4位码组成l第一位：以A-Z26个英文字母代表26个MDC组l第二位：以英文字母代表DRGs的类型：A-J(i除外)等字母表示外科部分编码K-Q（O除外）等字母表示非手术室操作部分编码R-Z等字母表示内科部分编码l第三位：以阿拉伯数字表示DRGs的顺序码l第四位：以阿拉伯数字表示是否有合并症、伴随疾病、年龄、转归等情况DRGs命名的规则ES11DRGs命名的原则表示该疾病组为呼吸系统（属于内科部分）有感染/炎症，伴有严重合并症和伴随病表示该疾病组有感染/炎症，伴有严重合并症和伴随病表示该疾病组的DRGs的排列顺序表示该疾病组属于内科部分（DRGs的类型）表示该疾病组属于呼吸系统的MDC维度评价内容评价指标临床能力指标评价医疗服务的广度和范围：某个某医疗机构能够治疗病例所覆盖疾病类型的范围DRG组数评价医疗服务整体技术难度：某个医疗机构能够诊疗病例的综合技术难度或水平缺失专业和专业能力指数病例组合指数值（CMI）评价学科水平和齐同性工作效率指标某个医疗机构治疗同类疾病的费用费用消耗指数某个医疗机构治疗同类疾病的时间时间消耗指数医疗安全指标死亡风险很低的病例死亡率，体现医疗安全低风险病例死亡率DRGs评价内容与指标体现重症或综合救治能力指标意义出院病例数代表某医院、专科或医生的产量DRGs数量代表某医院、专科或医生的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI值）代表某医院、专科或医生收治病例的平均技术难度时间效率指数代表某医院、专科或医生治疗同类病例的时间长短费用效率指数代表某医院、专科或医生治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率代表某医院、专科或医生诊疗死亡率极低病例的死亡概率没有合作的竞争是低水平的竞争临床能力评价指标与内涵需明确的概念l出院人数：病案数l平均住院日：指医院、科室、治疗组平均住院日/天数l平均费用：指医院、科室、治疗组平均费用/均次住院费用l平均药费：指医院、科室、治疗组收治病人使用的西药费、中成药费、中药费之和的平均值l平均耗材费：指医院、科室、治疗组治疗病人所使用的一次性检查、治疗和手术材料费用之和的平均值组数l目前常用的738个DRGs疾病组，是指某个医疗机构所能诊疗的所有疾病uDRGs组数代表了医院所收治的疾病的广度u一般综合性医院DRGs组数比较多u专科医院及中医院DRGs组数较少p三级医院应该有500-700个DRGs组p二级医院应该有300-550D个RGs组p一级医院应该有250个DRGs组病例组合指数值（CMI）lCMI(Casemixindex、即例均权重)对每位出院患者医疗费用，通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值lCMI值：反映某段时间内，不同医院、科室或医生收治病例的平均技术难度部分医疗服务项目的CMI指数l男性绝育手术的CMI指数：l关节内窥镜检查的CMI指数：l肾脏活检的CMI指数：l10岁以下儿童败血病的CMI指数：l颅外血管手术的CMI指数：l心脏起搏器的CMI指数：l主要头颈部手术的CMI指数l主要胸部手术的CMI指数：l骨髓移植的CMI指数：l体质量≦50克新生儿住院治疗的CMI指数：l肝移植的权重系数（最高）：0.3150.5380.7621.5122.9663.2515.5956.2336.25620.19026.697CMI值内涵l如果某地区所有医疗机构收治某种病例，医疗资源消耗都很高，说明此类疾病诊疗难度系数较大l如果某地区所有医疗机构收治某种病例，医疗资源消耗都很低，说明此类疾病诊疗难度系数较小l如果某地区内A医疗机构收治此类病例，医疗资源消耗较高，B医疗机构收治该类病例，医疗资源消耗较小，说明A医疗机构的诊疗难度系数B医疗机构的诊疗难度系数从两个维度评价医疗机构、科室、医疗组和医生的服务能力：l（广度）以某个医疗机构、科室、医疗组和医生在某一时间段内收治所有患者所覆盖的DRG组数量，表示该医疗机构诊断和治疗疾病的范围l（深度）以某个医疗机构、科室、医疗组和医生在某一时间段收治的所有病例的病例组合指数值（CMI），表示该医疗机构收治病例的难易度以DRGs评价医院医疗服务能力时间和费用效率指数lDRGs通过评价某医院、某专业/科室、某诊疗小组/医生，在某时间段内收治同类疾病诊疗费用（均次费用）的高低和住院时间（平均住院日）的长短，表示某时间段该医院、该专业/科室、该诊疗小组/医生的时间和费用效率指数“低风险病例死亡率”l“低风险病例死亡率”最重要的医疗安全指标，广泛应用于美国、欧洲等43个国家l在某时间段内不同医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生诊治病人中死亡率很低的病例，出现/发生死亡的概率称“低风险病例死亡率”l以“低风险病例死亡率”作为评价不同医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生医疗安全最重要的指标DRGs与单病种比较l相同点：DRGs与单病种的付费标准都预先制定，都以疾病诊断和ICD-10编码为基础l不同点：lDRGs有758-783个疾病组，大约覆盖1万多种疾病l104个单病种付费（含精神病），其中综合医院约87种单病种，覆盖104种疾病lDRGs比单病种付费具有更大的优势和使用范围1某医院的病历首页数据2DRGs分组器3标杆数据或其它医院的病案首页数据DRGs使用模式图DRGs应用说明DRGs实施的工作基础lDRGs疾病组来源于病案首页信息，病案首页信息质量直接影响到DRGs分组的完整性、系统性和全面性，进而影响到基于DRGs评价结果的客观性、科学性和准确性l病案首页信息填写正确率≥90%l使用