14十二种疾病的药物治疗

第五章十二种疾病的药物治疗高血压1.临床基础•（1）高血压病的病因与发病机制（2）高血压的分类（3）临床表现与并发症（4）高血压的危险分层2.治疗与合理用药•（1）高血压的治疗目标、原则（2）高血压的非药物治疗（3）抗高血压药物治疗原则（4）常用抗高血压药的种类（5）抗高血压药的合理应用与药学监护一、临床基础（一）血压分类：《中国高血压防治指南》(2005年修订版)按血压水平将血压分为正常血压、正常高值及高血压。血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg（二）高血压分类•1、依据病因分类：多种病因和复杂的发病机制所致，迄今病因尚未完全阐明。经多方检查仍不能找到确切病因（无明显原因）的高血压，称为原发性高血压，90%。血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性（症状性）高血压。•2、依据病程进展分类：缓进型和激进型：后者称为恶性高血压，病程发展迅速，血压显著升高，临床上少见；另在高血压的发病过程中，可出现全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，临床上称为高血压重症（高血压危象）二、临床表现与并发症（1）一般表现•绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年•1）无症状，体检发现血压高•2）神经官能样症状•3）头痛、头晕、心悸•4）并发症、靶器官损害（2）主要并发症①心脏3.高血压的危险分层•高血压的治疗决策应考虑：•①血压水平•②危险因素•③靶器官损害•④糖尿病•⑤并存的临床情况，如心脑血管病、肾病等按照危险程度将高血压分为低危组、中危组、高危组、很高危险组•1、低危组：男性年龄＜55岁，女性＜65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属于低危组表高血压患者心血管危险分层标准高血压临床表现中错误的是•A．初期即有明显症状•B．诊断标准是血压高于140／90mmHg•C．绝大多数原发性高血压属于缓进型•D．可出现靶器官损害的临床表现•E．约半数人测量血压后才偶然发现血压升高答案：A•A．男性＜55岁，高血压l级，无其他危险因素•B．高血压1～2级，同时有l～2种危险因素•C．高血压1～2级，同时有3种或更多危险因素•D．高血压3级，同时有1种或更多危险因素•E．血压正常1．高危2．中危3．很高危4．低危CBDA三、高血压的治疗1.高血压的治疗目标、原则•（1）治疗目标：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险•应干预患者所有可逆性危险因素•应适当处理同时存在的各种临床情况•（2）降压目标：•普通高血压患者＜140/90•年轻人或糖尿病及肾病＜130/80•老年人SBP＜150（3）治疗原则•高危及很高危：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。•中危：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。•低危：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。（4）高血压全面治疗方案•应紧密结合高血压分级和危险分层，全面考虑患者的情况。•应监测患者的血压和各种危险因素•药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况•改善生活方式，适用于所有高血压患者2.高血压的非药物治疗•（1）控制体重•（2）合理膳食，减少钠盐，补充钾和钙，限制脂肪摄入•（3）增加运动•（4）减轻精神压力•（5）戒烟和控制饮酒•（6）补充叶酸和维生素B12•详细参见表5-3p1253.抗高血压药治疗原则•（1）采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使不良反应降到最小。•（2）为有效防治靶器官损害，要求一天24小时血压稳定于目标范围内。•（3）针对高血压的发病机制用药，能确定病因和机制的，可有针对性用药:肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡：①肾素活性增加-肾素抑制剂阿利克仑；②血管紧张素转换酶活性增加—血管紧张素转换酶抑制剂；③醛固酮受体激动—醛固酮受体阻断剂螺内酯或阿利克仑；④血管紧张素II作用亢进—血管紧张素II受体阻断剂•高血容量—利尿药。胰岛素抵抗—胰岛素增敏剂•肾上腺素能系统失衡：①过度紧张与精神刺激—镇静药、弱安定剂；②节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高—利血平；③髓质释放肾上腺素—利血平、α或β受体阻断剂•（4）为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗。•（5）坚持治疗：需长期降压治疗，不要频繁改变治疗方案。血压平稳控制1-2年后，可根据需要逐步减少抗高血压药的品种和数量。4.常用抗高血压药的种类•利尿药•β受体阻断剂（β受—B）•ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）•ARB（血管紧张素II受体阻断剂）•CCB（钙通道阻滞剂）•直接扩张血管药•具体见表5—4p1275.抗高血压药的合理应用（1）首选降压药时应考虑的因素：•1）对象是否有心血管危险因素•2）对象是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病•3）对象是否有受抗高血压药影响的其他疾病•4）与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用•5）选用药物是否有减少心血管发病率和死亡率的证据及力度•6）所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况以及对象支付能力•7）患者以往用药的经验和意愿主要抗高血压药物（2）剂量个体化：最小有效耐受剂量（3）给药方案要科学血压在上、下午各出现1次高峰1日服1次：晨7时不宜睡前或夜间服（4）依据血压类型选择给药时间•人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、交感和副交感神经活性不同，血压类型可分为杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。80%患者具有晨峰现象，一般人晨起收缩压迅速升高20—50mmHg，在8-10时达峰，晚上下降，睡眠时降低，2-3时最低，即“一峰一谷”，血压由日间峰降低10%-20%，称为杓型高血压。少部分患者10%由于昼夜节律异常、动脉硬化、左心室功能不全等，血压夜间降低小于10%或大于日渐血压20%，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血压：晚间服用培哚普利（5）特殊人群•1）老年人：SBP＜150，DBP≥70•＞80岁，降压效果待评估•合并前列腺肥大可优先使用α－受体阻断剂•2）妊娠：＞170/110mmHg须积极降压•紧急降压：硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪•缓慢降压：氧希洛尔（不宜长期使用）、阿替洛尔（不宜长期使用）、甲基多巴、伊拉地平（不能和硫酸镁合用）•不宜使用：ACEI、ARB、利尿药•3）儿童•钙拮抗剂、ACEI、ARB的部分品种不宜用•4）司机、高空作业、精密仪器操作•不宜用尼索地平•ARB注意服药与工作的间隔时间6.注意高血压合并症的治疗•1）脑血管疾病脑血管疾病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。ARB优于β—B，CCB优于利尿药。ARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳，可保护脑、肝、肾功能，尼莫地平可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害，长期服用有抗动脉粥样硬化作用•2）冠心病稳定型心绞痛：β受体阻断剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；不稳定性心绞痛：长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）；急性冠脉综合征：β受体阻断剂和ACEI；心梗后：ACEI、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂3）高血压合并心衰•症状较轻：控制食盐，积极降压。ACEI、β受体阻断剂•症状较重：ACEI、β受体阻断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂合用4）高血压合并左心室肥厚•首选ARB或CCB。ARB优于β—RB，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚并保护肾脏；CCB优于利尿药和β—B,CCB可降低血管内脂质沉淀，延缓左室心肌肥大。对血栓高危者在控制收缩压150mmHg下，选用阿司匹林，对抗血小板凝集，防止血栓形成。5）高血压合并糖尿病•降压目标：130/80mmHg老年糖尿病：140/90mmHg•治疗策略：SBP130～139mmHg或DBP80～89mmHg：可先进行不超过3个月的非药物治疗•血压≥140/90mmHg：直接开始药物治疗•已出现微量白蛋白尿：直接开始药物治疗药物选择：首先考虑ACEI或ARB，对防止肾损害有益6）高血压并高脂血症首选β—B，次选α—B，β—B中美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，α—B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，对老人收缩和舒张压均较高或脉压差大的选用CCB。7）慢性肾病•降压目标：130/80mmHg尿蛋白＞1g/24h：125/75mmHg•药物选择：一般需联合用药。•首选ACEI或ARB8）高血压危象•高血压急症：血压严重升高伴进行性靶器官功能不全。高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤•高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害•药物选用：卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，舌下含硝苯地平抗高血压药物的药学监测1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳•ACEI引起的干咳多发生在夜间，或于夜间或平卧加重，尤其是妇女或非吸烟者•血管紧张素I和缓激肽的水解均需要血管紧张素转换酶、影响血管紧张素II(AngII）形成的药物能拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使增压物质血管紧张素II合成减少，同时又促进血管舒缓素-激肽-前列腺素系统，刺激激肽释放酶-激肽系统，使降压物质缓激肽增多，血压下降。缓激肽增多可引起缓激肽效应，发生咳嗽、血管性水肿。对干咳者给予硫酸亚铁或以色甘酸钠气雾吸入，严重者ARB的氯沙坦、缬沙坦