22亚低温治疗及护理

亚低温治疗及护理ICU一、亚低温治疗的定义•亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态。低温分类轻度低温33~35中度低温28~32深度低温17~27超深度低温16以下1993年江基尧等首先将轻、中度低温（28~35°）称之为亚低温，随后这一概念在国内被广泛引用。中度及深度低温存在较多并发症可导致室颤等严重心律失常增加血液粘稠度引起凝血功能障碍引起全身免疫力下降国际复苏联络委员会推荐临床亚低温治疗时体温维持在32~34°亚低温治疗•亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。•利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,使患者的体温保持在32℃~34℃范围内。原理•使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;•降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;•改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;•提高血氧含量,促进有氧代谢;•改善心肺功能及微循环。适应症•溺水、中风•肝性脑病•细菌性脑膜炎•大面积脑梗死或脑出血•新生儿缺血缺氧性脑病•心肺复苏术后脑病•高热惊厥•重型颅脑损伤急性期癫痫持续状态禁忌症•脑电无活动的昏迷或认知功能障碍者•终末期患者•活动性出血者•凝血功能障碍者•孕妇低温治疗的时间和治疗窗口•脑缺氧耐受的时限只有5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为,降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果。•ILCOR基于目前的证据,提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行12～24小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗48－72小时有较好的疗效。也可维持更长时间，应根据病情需要调整。复温时间及方法•自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢复温。•复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。•以平均4小时升高1℃的速度，在12小时以上使其体温恢复至37～38℃为宜。分类药物降温降温物理降温1体表降温2体腔降温血液降温3亚低温治疗越早，降温速度越快，其治疗效果越好。•药物降温•一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵等。•特点：使用方便。•缺点：降温效果有限，常用其它低温技术的辅助降温措施。分类1体表降温2体腔降温3血液降温物理降温1.体表降温：可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温,也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。优点：简单易行。缺点：时间长，不均匀、难控制，易反跳。亚低温治疗仪亚低温治疗仪主机制冷系统，温度控制系统和水循环控制系统外设附件水毯，连接管，体温传感器亚低温治疗仪•工作原理：•压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷，由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环，水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。亚低温治疗仪2.体腔降温：用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。优点：常用于手术中的降温。缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。3.血液降温血管内灌注降温通过快速输注大量冷却液体来达到降低核心体温的目的对患者的心、肺、肾功能造成巨大挑战，故不推荐血管内热交换降温采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温观察要点及护理1、呼吸频率及节律：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气2、人工气道护理冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。•3、循环监测进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。••4、体温护理（监测）体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在34～35℃之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33～34℃。若病人的体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差，若低于33℃，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28℃易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施.•5、物理降温的实施在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以1～1.5℃/h为宜，3～4小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。•6、体位护理：冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。•7、复温护理：复温应在ICP降至正常后在维持24小时后开始。复温速度每小时不超过0.1℃。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35℃-36℃时需稳定2-3日，只有当冰毯水温在25℃以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。•8、基础护理亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂并发症•1、循环系统改变：冷却期全身体温下降,心输出量减少，代谢率降低,氧离曲线左移,可诱发全身微循环障碍,成为复温期出现多脏器衰竭和DIC的诱因•2、电解质紊乱：冷却期时细胞内流，从消化道、尿液中丢失，导致低钾，诱发致死性心律不齐的危险增大，应定时监测血气及电解质，作相应处理。•3、凝血功能障碍：低温使血小板变形，储存入肝窦、脾脏等，使血小板减少，易发生凝血障碍。•4、呼吸系统并发症：冷却后呼吸道分泌物增加，由于使用肌松剂不能咳出痰液，分泌物储留产生肺不张，组织严重缺氧，复温期发生麻烦的肺部合并症•5、复温时的全身感染：呼吸道分泌物储留诱发肺部感染，长期置尿管致泌尿系感染，肠内细菌活性增加，菌群紊乱致消化道感染。许多学者强调早期经胃肠营养，拟从复温开始时进行，可以提高免疫机能，改善神经学预后。谢谢聆听