直肠癌--MR分期2

直肠癌--MR分期2.0RhiannonvanLoenhout,FrankZijta,MaxLahaye,ReginaBeets-TanandRobinSmithuis发表于2015年12月17日为2010年文章的升级版直肠癌的两个主要治疗进展为直肠全系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）、新辅助放疗和化疗，两种方法都引人注目地改变了局部复发率和生存率。MRI是直肠癌局部分期的最准确工具，也是选择适当治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助放疗的适应者，决策取决于MRI所见。介绍直肠全系膜切除1979年，外科医生RichardJohnHeald介绍了TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectalfascia,MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技术，也是诸如低位前切除术（lowanteriorresection,LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中，MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上，直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现为细线样低信号影（箭），必须使用高分辨率T2WI图像来分辨MRF。MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。TNM分期直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。T分期T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们进一步的鉴别：T3a向固有肌层外延伸小于1mm；T3b向固有肌层外延伸1-5mm；T3c向固有肌层外延伸5-10mm；T3d向固有肌层外延伸大于15mm；T3MRF+肿瘤与MRF距离在1mm之内；T3MRF-距离MRF1mm范围之内无肿瘤。N分期基于可疑淋巴结数量：N0无可疑淋巴结；N11-3个可疑淋巴结；N24个可疑淋巴结以上。下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况，是T分期的经典图像。N分期对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面，被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们把大小和形态皆作为标准，并列于下表。淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的成果。治疗治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。低危肿瘤T1，T2和交界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术；中危肿瘤T3期，浸润5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗；高危肿瘤T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行TME。术后，手术标本行病理分析，得到pTNM分期（行新辅助治疗时，行ypTNM分期）。基于pTNM分期，考虑其他治疗和随访。MR协议T2加权FSE高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使其在肿瘤水平，垂直于直肠壁，以避容积效应（黄框）。冠状位图应与肛管平行（绿框），特别是下段直肠肿瘤，以便于准确评估肿瘤侵犯肛门括约肌的深度。视野（thefieldofview,FOV）头端达第五腰椎，下端达肛管以下。角度合适的角度对于识别肿瘤边界非常重要。下例，轴位图一开始没有合适的角度（红线没有垂直肿瘤），导致前方MRF受累的假像（红圈）。调整合适角度后，MRF没有受累显示很明确（黄圈）。DWI弥散加权（diffusionweightedimaging,DWI）对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受限。DWI应用于再分期DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。结构化的MR报告影像学报告应当描写肿瘤的位置和特征，如列表。肿瘤在肠壁内圆环中的位置，应当描写为外侧，前侧或后侧，也可以按顺时钟方向的方式，如6-12点钟位置。T3期肿瘤描写肿瘤的位置和直肠周围脂肪浸润的深度，以及距直肠筋膜的准确距离。可疑淋巴结的描写应当进一步分为直肠系膜内和直肠系膜外淋巴结，淋巴结的位置会影响放疗和外科切除术（见N分期段）。报告应当做出cTNM分期的结论。下面为标准化MR报告的例子:影像所见：实性肿瘤，长2cm，位于下段直肠；下缘距离肛直肠角3cm；在9点钟位置，向内生长进入直肠系膜筋膜间隙，距离约7mm(T3c)，距离MRF最短距离为2mm（未累及），可见5个可疑淋巴结（见图。。。）。结论：cT3c-N2期肿瘤，9点钟位置离MRF2mm。新辅助治疗后，患者再分期，以评估术前局部区域的状况；再分期安排在新辅助治疗完成后6-8周。与当初的MRI检查相似，残留肿瘤的程度，长度，圆环的位置，累及MRF情况，直肠系膜内外的淋巴结数，都要报告。新辅助治疗后的分期报告写成yTNM。除了常规T2WI评估，还要比较治疗前后的DWI，对评价残存肿瘤很重要。弥散受限提示肿瘤残存。DWI和ADC序列也用于说明残存肿瘤的位置和形态。半环形T3期肿瘤，圆周的3-9点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受限。肿瘤的位置直肠自肛直肠交界延伸到乙状结肠，直乙交界人为定义为肛直肠角上15cm。肛直肠角上方15cm以上的肿瘤被认为和看做乙状结肠肿瘤。直肠肿瘤可分为：低位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角0-5cm。中位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角5-10cm。高位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角10-15cm。低位直肠癌低位直肠癌具有高复发率，直肠系膜脂肪间隙下部逐渐变细，意味着下位直肠癌更容易侵犯直肠系膜筋膜，盆腔壁以及周围脏器，外科医生行无肿瘤切缘手术也更加困难。低位直肠癌病例，MR报告应当描写肿瘤与肛门括约肌复合体的关系。内括约肌是直肠环形纤维的远端延续，所以，如果肿瘤向尾侧延伸至内括约肌，应考虑为T3期肿瘤。累及内括约肌平面，应当评估外括约肌和提肛肌，因为这将影响治疗计划（见外科手术段）。内括约肌受累情况在冠状位显示最佳（图）低位直肠癌，肿瘤延伸至内括约肌和括约肌间隙，右侧括约肌间隙的纵行肌层依然可以勾画（箭）。T分期T1和T2期肿瘤局限于肠壁内，预后较好；MRI不能区分肿瘤延伸局限于粘膜、进入粘膜下层、或是固有肌层，因此，很难鉴别Tis,T1和T2期肿瘤。尽管T1期肿瘤可以采取局部切除的治疗方式，但治疗T1期和T2期肿瘤的选择是TME。若想优先选择局部经肛门内镜下微创外科（transanalendoscopicmicrosurgery,TEM）手术，直肠内US会很有帮助，因为它能鉴别T1期和T2期肿瘤。T1和T2期肿瘤的关键所见是完整的外肌层，识别为较薄的线状低信号环绕直肠（图）。直肠远段半环状T2期肿瘤，与外肌层界线清晰。T3期T3期肿瘤生长通过外肌层，进入周围的直肠系膜区。因为直肠没有浆膜层，肿瘤直接侵犯直肠系膜脂肪，播散进入淋巴结及更远处。播散进入直肠系膜可描写为直肠系膜高信号区的毛刺样低信号，或低信号固有肌层变畸形。T3期肿瘤进一步区分为：T3a：肿瘤超过固有肌层程度小于1mm；T3b：肿瘤超过固有肌层程度1-5mm；T3c：肿瘤超过固有肌层程度5-15mm；T3d：肿瘤超过固有肌层程度大于15mm；MRF-：离MRF1mm范围内无肿瘤；MRF+：肿瘤在MRF1mm范围内；T3MRF-直肠癌，半环形态，中位直肠肿瘤，侵犯直肠系膜区，1-4点钟位置。直肠周围揽绳征区分真性直肠系膜侵犯与纤维增生反应存在很大困难，是引起过度分期的主要原因。然而，为防止分期不足，当存在揽绳征时，推荐分期肿瘤为T3。下图为两种肿瘤不相似表现：A图为肿瘤直肠周围侵犯，B图肿瘤局限于肠壁，为T2期，其直肠周围揽绳征为成纤维反应所致。T3期肿瘤伴MRF侵犯描述T3期肿瘤，报告应当包括肿瘤缘与MRF间的最短距离，MRF的侵犯导致肿瘤局部复发的危险性增加。当肿瘤缘与MRF间距小于1mm时，考虑为受累。尽管由于可疑淋巴结所致的阳性边缘应当进行评估和报告，但它不作为定义MRF受累的决定性因素。下图显示肿瘤浸润系膜脂肪区，累及切缘前侧（箭），这个肿瘤分期为T3MRF+。该患者将进行化疗和长疗程的放疗。如果治疗成功，并被MRI再分期所证实，将进行TME。T4a-侵犯腹膜反折直肠下段完全被直肠筋膜覆盖。直肠中段后侧及外侧被直肠筋膜覆盖，前侧为壁层腹膜覆盖，生长进入壁层腹膜意味着播散进入腹膜腔。矢状位图，前方腹膜反折为直肠非腹膜覆盖区和腹膜覆盖区和交界，注意肿瘤前方播散是低于或是高于腹膜反折，这很重要。在矢状位T2WI上，腹膜反折可描写成低信号薄线状，连接膀胱与直肠前上方。轴位T2WI，肿瘤沿壁层腹膜向内生长（箭），腹膜反折为箭头所标识。腹膜反折识别较为困难，其为腹膜内结肠系膜脂肪和直肠系膜脂肪的分界。同一患者的矢状位图，腹膜转移可见（箭）。注意也存在直肠系膜区可疑淋巴结。T4b-侵犯周围脏器T4b肿瘤侵及周围结构，如盆腔，阴道，前列腺，膀胱或是精囊腺。肿瘤侵犯定义为两者间脂肪间隙消失，受累周围结构出现相应T2信号异常。在矢状位T2WI上，直肠与阴道后壁间的脂肪界面消失；轴位图上，肿瘤的低信号可见伸入阴道后壁（箭）。连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。下图显示肿瘤伸入子宫后壁。壁外血管侵犯（Extramuralvascularinvasion,EMVI）血管侵犯是疾病复发的危险因素，应当含在标准化MR报告内容之中。EMVI与T3和T4期肿瘤相关。如果血管结构与肿瘤极其相似，呈膨胀，不规则，或被肿瘤信号强度影浸润时，则可疑EMVI（见下图）。N分期N分期为局部肿瘤复发的重要因素。如果仅基于淋巴结的大小特征时，MR鉴别阳性或阴性淋巴结的准确性很低。通过应用淋巴结的边缘形态和信号强度特征，预报淋巴结受累的准确性得以提高（见表）。如果可见三个恶性淋巴结特征，短径小于5mm，考虑可疑；如果可见三分之二的淋巴结恶性特征，短径5-9mm，考虑可疑；如果淋巴结短径大于等于9mm，通常都归于可疑淋巴结之列。当存在疑点时，临界可疑淋巴结不应当归为可疑淋巴结，相应地N分期指定为低一级。DWI检测淋巴结很有帮助（图）。然而，DWI却不适宜观察淋巴结特征。高分辨T2WI用于确定淋巴结的大小和形态特征。注意下图为DWI负相图。DWI负相图与相应T2WI图比较，更好显示淋巴结。矢状位T2WI图，低位直肠癌，后方直肠系膜脂肪区多个淋巴结。该图中，一些淋巴结是异型的，边缘不规则。有四个以上可疑淋巴结（N2期）。该患者将接受新辅助放化疗，TME取决于其后期的MRI所见。直肠系膜外淋巴结在直肠系膜之外寻找淋巴结也很重要（箭），这些直肠系膜之外淋巴结很重要，因为他们是局部复发的原因。因为标准的TME手术并不切除直肠系膜之外的淋巴结。可疑直肠系膜之外淋巴结也纳入标准化MR报告，使放疗和手术计划可得以