尿路感染病例讨论陈杰中山大学附属第一医院病例摘要:患者,女性,58岁间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热5年,再发加重3天。于2010-4-6入院。现病史患者5年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,无肉眼血尿,经抗炎和对症治疗后可好转,平均每年发作2-3次。3天前患者劳累后出现腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,发热达39.1℃,无寒战,无浮肿。自服氟哌酸片(一次2片,一日3次)2天仍无效,为进一步诊治入院,门诊以“尿路感染、2型糖尿病”收入院。既往史既往患高血压病史5年,血压最高160/100mmHg,平时口服缬沙坦胶囊(1粒/次,1次/天),血压可控制在正常范围内;既往患“甲状腺功能减退”3年,服用左甲状腺素片100ug每日1次口服替代治疗。糖尿病史6余年,血糖最高达12.6,半年前开始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖,血糖控制较为理想,但每次服用格列喹酮后觉浑身发痒,停用即好。既往有癫痫病史5年,经治疗后(具体用药不详)已经治愈,连续3年未发作。否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无手术外伤史。个人史无吸烟、喝酒等不良嗜好;既往有磺胺类药物过敏史,口服复方新诺明后全身出现皮疹伴皮肤瘙痒,停药后消失。家族史:无家族性遗传性疾病史。体格检查T:38.8,BP130/78mmH,发育正常,神志清,精神可,查体合作。咽无充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,触软,下腹有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。Murphy's征(-),双肾区叩痛(+),双下肢无浮肿。辅助检查:Hbl34g/L,WBC:16.9×109/L,N:87%;尿蛋白(+),WBC充满/Hp,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/Hp。肝、肾功能未见异常。B超:双肾、输尿管和膀胱未见明显异常。临床诊断:1.慢性肾盂肾炎急性发作2.甲状腺功能减退3.2型糖尿病4.高血压病2级(很高危组)主要治疗药物:药物名称剂量用法次数起止时间0.9%氯化钠注射液100mLivdripq12h4.6—4.11头孢哌酮/舒巴坦3.0左甲状腺素钠片100μgpoqd4.6—出院阿卡波糖片100mgpotid4.6—出院缬沙坦胶囊80mgpoqd4.6—出院0.9%氯化钠注射液100mLivdripq8h4.12—4.18美罗培南0.50.9%氯化钠注射液100mLivdripq8h4.16—4.18万古霉素0.5诊治过程:第2日(4.7)主诉:病人仍有尿频、尿急、尿痛症状,伴有发热和腰痛。查体:T:38.6,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,触软,下腹有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。Murphy's征(-),双肾区叩痛(+),双下肢无浮肿。治疗经过:病人已经静脉应用头孢哌酮/舒巴坦3.0g每12小时1次静脉滴注,病人用药前已经送中段尿标本做细菌培养和药物敏感试验。第4日(4.9)主诉:病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状,伴有腰痛。查体:T:38.4,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,触软,下腹压痛(±),无反跳痛,肝脾肋下未及。Murphy's征(-),双肾区叩痛(+)。辅助检查:尿培养回报:大肠埃希氏菌,ESBLs(+),计数105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南均耐药;对头孢哌酮/舒巴坦中敏,对亚胺培南敏感。血常规:WBC:14.2×109/L,N:80%;尿蛋白(+),WBC充满视野/Hp,可见脓球和白细胞管型,RBC5-8/Hp。肝、肾功能未见异常。治疗经过:4月9日尿培养标本已经回报,原用药对所培养出的细菌为中敏但从体温、血象的检查结果看,原治疗药物有一定效果,继续用药,明晨取中段尿送检做细菌培养和药物敏感试验。第7日(4.12)主诉:病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状,伴有腰痛。查体:T:38.5,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,触软,下腹压痛(±),无反跳痛,肝脾肋下未及。Murphy's征(-),双肾区叩痛(+)。辅助检查:4月12日尿培养回报:大肠埃希氏菌,ESBLs(+),计数105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦均耐药;对亚胺培南敏感。血常规:WBC:14.8×109/L,N:78%;尿蛋白(+),WBC充满/Hp,可见脓球,RBC3-5/Hp。肝、肾功能未见异常。治疗经过:今日尿培养标本已经回报,考虑原用药对所培养出的细菌为耐药,今日调整用药为0.9%氯化钠注射液+美罗培南0.5gq8hivdrip。第9日(4.14)主诉:病人无不适合主诉,无发热,尿频、尿急、尿痛症状消失,无腰痛。饮食、睡眠好。查体:T:36.8,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,触软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区叩痛(±)。辅助检查:血常规:WBC:8.6×109/L,N:70%;尿蛋白(-),WBC3-5/Hp,RBC(-)。肝、肾功能未见异常。治疗经过:继续原治疗,今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验。第11日(4.16)主诉:病人无不适合主诉,饮食、睡眠好,二便正常。查体:T:36.4,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,触软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区叩痛(-)。辅助检查:血常规:WBC:4.6×109/L,N:64%;尿蛋白(-),镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。尿培养报:肠球菌,计数103。仅对万古霉素、替考拉宁敏感。治疗经过:今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验,注意正确采集标本。采集标本后,加用0.9%氯化钠注射液100mL+万古霉素0.5ivdripq8h。第13日(4.18)主诉:病人无不适合主诉,无发热。饮食、睡眠好,二便正常。查体:T:36.4,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,触软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区叩痛(-)。辅助检查:血常规:WBC:4.6×109/L,N:64%;尿蛋白(-),镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。尿培养报:无菌生长。治疗经过:今日尿培养无菌生长,考虑上次中段尿培养回报的肠球菌感染,考虑是污染所致,今日停用万古霉素。美罗培南已经使用了6天,今日停用。第14日(4.19)主诉:病人无不适合主诉,无发热。饮食、睡眠好,二便正常。查体:T:36.5,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩痛(-)。辅助检查:尿蛋白(-),镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异常。治疗经过:今日出院。出院带药:药物名称剂量用法次数左甲状腺素钠片100μg口服1次/天阿卡波糖片100mg口服3次/天缬沙坦胶囊80mg口服1次/天问题1.病人每次服用格列喹酮后觉浑身发痒,您认为原因是什么?2.病人4月12日换用美罗培南治疗是否有指证?3.4月12日在药敏结果回报为大肠埃希氏菌,ESBLs(+),计数105。医生选用了美罗培南治疗,是否也可以使用亚胺培南/西司他丁?4.病人4月18日停用万古霉素,因考虑4月16日的中段尿培养出的肠球菌为污染所致,这种考虑是否有道理?5.为获得较真实的病原学检测结果,采用最常用的尿液标本收集方法时应该注意哪些事项?6.请评价该病人的抗感染治疗疗程是否合理?谢谢!