检验科并管漏检PDCA

检验科降低并管标本漏检的PDCA检验科王志近期医务部质控科书面反应我科几起不良事件，主要问题是标本漏检项目，发生在并管项目上。并管是为了减少真空条码管使用量，将同样条码管的项目合并到一根真空管的方法。目的是减少患者抽血量和护士工作量，但存在项目漏检风险。检验科并管项目主要是传染病五项和肿瘤标志物；血常规和淋巴细胞芯片及糖化血红蛋白；尿微量白蛋白和尿常规。不良事件主要是CBC、细胞芯片、糖化血红蛋白三者并管项目最多，其他并管项目也有，5-7月共发生54起漏检。说明并管项目越多，漏检风险越大，现有流程存在一定缺陷和漏洞，需找到问题并尽快解决。我们分析原因，找出根本原因。然后制定整改措施并执行。依照PDCA步骤进行。1.明确活动主题：检验科降低并管标本漏检的PDCA。成立小组：组长王志成员程飞飞杨建林周国红张飞林玲熊国强杨嘉惠熊鑫2.分析现状，明确活动主题2015年3-7月份本实验室并管漏检率为17/万分之。漏检标本会造成不良事件发生，诱发医疗纠纷。如何降低并管项目漏检率是此次活动主题，目标是将并管项目漏检率降低至万分之1以下。通过万方数据文献查找，国内三甲医院检验科标本漏检率一般在4/万分之以内。《条码管理系统对病区标本退检率的影响分析》黄秋瑜摇余伟无锡市第二人民医院大约4/万分之制定行动计划表（甘特图）负责人16.8月16.9月16.10月一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周主题选定王志－计划拟定－现状把握周国红－目标设定王志－任务解析王志－对策拟定杨建林－对策实施杨建林－效果确认王志－标准化王志－检讨改进王志－成果发表王志－－－123456789101112F问题陈述组织人员工作分工制定计划画出流程图找出最佳途径定义KQC收集资料分析原因S选择最佳方案P改进计划D实施和监控C结果分析新流程标准化持续改进2016年10月改进项目UA并管标本流程改进并管标本流程改进计划时间表OC2016年8月2016年9月3.分析流程A1标本签收→A2根据项目做标记→A3标本运送至CBC→A4CBC做完后转糖化→A5做完糖化后转芯片此类事件属于系统性问题，后果如下（与严重度相关）：①漏做CBC---医生不满，患者重新抽血易引起投诉，属于第三类医疗不良事件。②漏做糖化---同上，24小时发现还可补救。③漏做芯片---同上，标本8小时有效，超过8小时无法补救需重抽血。3.统计问题类型和频数，使用柏拉图分析出主要问题3-7月发生漏检类型和频数表原因发生次数漏做淋巴细胞芯片20漏做糖化血红蛋白15漏做血常规10漏做尿常规3漏做粪常规2漏做两对半1漏做生化1漏做血型1漏做不规则抗体1制作柏拉图查找主要问题n=5483%的标本漏检主要类型分别是漏做淋巴细胞芯片、漏做糖化血红蛋白、漏做血常规。说明它们是标本漏检的主要事件。要减少甚至杜绝项目漏检，必须查找引起以上问题发生的所有影响因素，使用鱼骨图查找所有原因。然后用头脑风暴法，9人投票选出主要原因。标本漏检4.针对主要原因，制定改进计划：影响因素整改措施负责人监督人实施时间标本未按顺序流转规定标本流转顺序：血常规—糖化---芯片各环节及时交接全体工作人员王志2015.8.1起标本未标记签收室做好标记(在帽子上做相应标记）签收岗位林玲2015.8.1起沟通不畅签收时并管项目需登记，及时沟通。签收岗位林玲2015.8.1起并管组合不合理尿微量白蛋白单独布管肿瘤标志物与传染病五项分开，血型+不规则抗体与血常规分开布管邓广王志2015.8.1起无专人检查岗位自查，科室检查（黄桂秀负责，每月50元绩效）全体、黄桂秀王志2015.8.1起5.改进计划的执行、实施。经过以上活动我科规定标本按照以下流程的操作：规定标本流转顺序：血常规→糖化→芯片。建立并管标本登记本，签收标本时发现并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。芯片作为最后环节，操作员每天下午通过LIS系统的标本查询系统检查前面是否有漏项，发现及时通知补做。组织相关人员学习新流程和制度。6.效果确认：从2015.8.1起实施，林玲负责每日检查是否漏项，科主任每周检查，月底检查效果。截止10.31号出现三例漏项。使用EXCELL中卡方检验与3-7漏检率相比，P0.01，说明8、9、10月份漏检率和之前3-7月漏检率比存在非常显著差异。说明措施较为得当，当然还要继续观察，持续改进，统计图见下表。今后要对流程进行简化，减少中间环节，加强各专业间沟通。保证医疗质量，将实验室标本漏检率维持在零标准。2015.5-8、9、10月漏检数和漏检率统计表7.流程的标准化：对科室并管项目采取以下流程管理，并写入科室《质量手册》规定标本流转顺序：血常规→糖化→芯片。建立并管标本登记本，签收标本时发现并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。芯片作为最后环节，操作员每天下午通过LIS系统的标本查询系统检查前面是否有漏项，发现及时通知补做。组织相关人员学习新流程和制度。8.检讨与改进：虽然8-10月份并管漏检数量大大降低，但还是发生了三起。主要是日常工作繁忙时沟通失效，为此科室召开质量分析会时，黄贵秀提出她每天上午检查漏检标本不能实现全覆盖，应该下午再次从科室LIS系统标本条码查询中，查询当日签收后未上机标本，以弥补漏洞。科室研究讨论后，同意其作为科室质量管理员监控此项指标，每月绩效补助50元。经过11、12实践，共发现5起漏检，均当日进行了补检，有效的避免了5起不良事件发生。9.成果发表。此次质量改进活动进行的卓有成效，首先科室大部分成员都参与其中，主动解决问题、提出问题、发现问题的能力大大提高，初步掌握了PDCA管理的实践应用和基本内涵。提升了科室内涵建设，提高了团队意识和个人成就感。科室总结此次活动经验，在江西省卫计委学术期刊《实验与检验医学》2016年第34卷第5期，发表论文《实验室并管标本漏检的根因分析及整改》。总结并管的目的是更好的服务病人。但不能影响医疗质量。我们通过科学管理工具，找到改善并管标本的实验室流程的措施。使漏检率从5月份20/万分之，降到了8-10月份的0.2/万分以下。取得了很好的效果。今后要通过PDCA的不断循环使此项工作不断提高。力争使漏检率在万分之0.1以内，最终至0。谢谢