激光在前列腺手术中的应用

激光在前列腺手术中的应用泌尿外一科毕文华•泌尿外一科副主任，潍坊市中西医结合泌尿外科副主任委员，潍坊市十佳青年医师，潍坊市优秀共产党员，2015CCTV最美医生提名奖。长期致力于前列腺微创治疗，尤其擅长前列腺绿激光汽化术、铥激光切除术、等离子切除术等。完成的B超引导下前列腺穿刺活检术、前列腺癌根治术、前列腺癌粒子植入术，实现了前列腺癌筛查、手术和粒子植入的无缝隙一体化治疗。目录前列腺增生激光的物理特性不同激光的介绍及手术视频前列腺健康俱乐部1.1前列腺增生前列腺增生（BPH）是中老年男性常见疾病之一，随全球人口老年化发病日渐增多。BPH现在已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作的重要问题。1.2前列腺增生的症状•前列腺增生的早期表现主要为尿频，典型表现为进行性排尿困难。主要分为三类：•第一类是刺激性症状，主要包括尿频、尿急和急迫性尿失禁，其中以夜尿增多最为明显。•第二类是梗阻性症状，主要包括排尿费力、尿线变细、尿流中断、尿后滴沥等，很多患者就是因为没把尿路梗阻症状当回事，日久天长，膀胱功能越来越差，最终丧失手术机会。•第三类为前列腺增生严重引起的并发症：如血尿、尿失禁、膀胱结石、尿毒症。1.3治疗方式•前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大，部分患者最终需要手术或微创治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。•1.开放性手术治疗（目前国内已较少采用）•2.双极技术（TUVP、TURP）；目前是我国治疗BPH主要手术方式。•3.激光治疗。目前激光治疗BPH在我国逐渐推广；在欧美国家则成为治疗BPH主要手术手段。激光治疗术中出血少、并发症少、恢复快。2激光的发展•经尿道前列腺切除术（ＴＵＲＰ）治疗ＢＰＨ作为金标准已近５０年。许多年以来，不断有新的治疗、针刺消融（Ｔ等，但都因为这样或那样的缺陷而无法撼动ＴＵＲＰ这一大树。1970年激光实现室温下连续发射。让人们看到希望。与ＴＵＲＰ疗效等同或更优，并发症却大大减少。2.1激光的基本结构——激光工作介质•早期的激光使用气体作为活性介质:氮气（N)、二氧化碳(CO2)、氦（He）和氖(Ne)。•很快液体成为另一种介质，例如“染料激光”,指激光介质为一种有机染料，染料激光器的优势是通过配料调节能够产生更广波长范围的光。•1964年最早的固态激光器Nd:YAG(掺钕钇铝石榴石)开始作为激光介质。•1962年半导体激光成功激发，并在1970年实现室温下连续发射。2.2激光分类：连续激光及脉冲激光•连续激光是指激光泵浦源持续提供能量•脉冲激光是指采用脉冲光源或电源来泵浦激光3治疗BPH常用激光钬激光绿激光铥激光3.1KTP和LBO激光（绿激光）•绿激光学名ＫＴＰ激光或倍频激光，是波长５３２ｎｍ到的。该激光的特点是组织穿透浅，只有０．８ｍｍ；被氧和血红蛋白高度吸收，而对水则相对不吸收，因此称其为“选择性光”，意即被组织选择性吸收，被国内外专家称作“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。•由美国梅奥医首创于１９９８年，２００２年位于美国硅谷的Ｌａｓｅｒｓｃｏｐｅ公司推出输出功率８０Ｗ、峰值功率２８０Ｗ的绿激光产品，并将其应用于泌尿外科、妇科、血管外科等领域。由于绿激光选择性吸收的特点使其具有最佳的止血效果，在将腺体组织汽化的同时，将血管凝住，几乎无出血，使得视野清晰；无液体吸收问题；其穿透深度浅，无碳化，使得术后水肿少，基本无需冲洗；插管时间大大短于ＴＵＲＰ；对于前列腺大小、形状几乎没有限制。国内外均有３００ｇ以上的腺体以及年龄超过９０岁高龄、高危病人接受绿激光ＰＶＰ手术，均较安全，很少有并发症。目前美国有４００多名泌尿科医师采用绿激光对病人进行前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等方面的治疗，治疗病人已超过２３０００多例。该方法被认为是一种安全、疗效好、操作简单、并发症极少、病人非常满意的微创治疗方法。绿激光的特点：经尿道绿激光前列腺汽化术基本不出血：绿激光对红色有光选作用。治疗时，绿激光会首先封闭增生的前列腺组织中的血管，这样治疗过程中基本不出血。术后个别病人会有微量渗血，一般情况下不需治疗，出血就能自止。治疗过程中和治疗后都不需输血。适应证广：绿激光可用于治疗各种前列腺增生。绿激光治疗不需全身麻醉，无任何治疗风险，年龄大小不受限制，患有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病，只要病情相对稳定都可以进行治疗。即使是心脏安装起搏器，或前列腺比较大，用绿激光同样可以治疗。我们的体会效果明显：绿激光治疗后，立即可以恢复正常尿流，而且治疗后20年内一般不会再发生尿流不畅的情况。无副作用：绿激光治疗不伤及周围组织和器官，而且不出血，治疗过程中冲洗液的使用量少，又不需全身麻醉，不伤患者元气，无副作用。恢复快：如病人健康状况良好，无其它慢性疾病，一般情况下，完成常规检查后就可治疗，治疗当天就可下床活动，2-3天就可出院。绿激光治疗前列腺增生手术安全、操作简单，病人痛苦少、康复快，是高龄、高危前列腺增生患者较为理想的微创手术治疗方法。钬激光是以稀有金属钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为２１００ｎｍ，在水中有很高的吸收系数。由于人体组织含有大量水分，当钬激光与组织接触后能量立即就被表层组织吸收，因此使得钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，钬激光治疗前列腺增生是把钬激光的能量由软光纤经过尿道进入治疗部位，利用激光纤维切开整个前列腺腺体，将增生组织从包膜完整地剜除，使之整块脱入膀胱，再用腔内组织粉碎机将切下的组织由大化小，最后从尿道将组织吸出体外，3.2不同医用激光的特点——钬激光由钬钇铝石榴石晶体脉冲发射一束2100nm光束，产生热及压力效应。在这个波长，水大量吸收光能。激光头端产生汽泡，迅速膨胀,产生破坏力，可用于碎石。对前列腺吸收深度只有0.4mm,为汽化提供足够高的能量密度热扩散可使深度2mm内小血管凝固，在处理小的输尿管肿瘤时更安全在前列腺组织切除术中止血满意无碳化，但易导致前列腺包膜撕裂，因此用于剜除术更好。HoLEP(钬激光前列腺剜除术)是今时钬激光BPO手术的主要应用领域钬激光的特点经尿道钬激光前列腺剜除术我们的体会•一般无需输血，手术效果立竿见影，钬激光可通过纤细的电极经过前列腺切除镜的管腔，发射更强大的激光束，在切除前列腺时能更好地凝固微小血管，整个切割过程出血比其他技术均少，甚至仅几毫升至十几毫升，视野更清晰，•并发症少，钬激光束对外周组织的损伤极小，仅0.2毫米，大大减少了对前列腺后方深部阴茎勃起神经、重要血管的损伤机会，患者术后出现尿频、尿急、阳萎、逆行射精等机会更少，激光的凝固能力封闭了静脉通道，防止了灌洗液的吸收，因此没有发生明显低钠血症或ＴＵＲ综合征，是一种很有发展前途的新技术。3.3不同医用激光的特点——铥激光–微拉激光是第二代铥激光，具有120W的高功率。–波长1.9µm，和水的吸收高峰（1.95µm）一致，能量几乎完全被水吸收。因此对组织汽化、切割效率更高，止血更好。•铥激光位于软组织与水吸收峰，可使周边组织损伤降到最低。•与钬激光相比,铥激光为连续激光，可控性更好，水吸收良好，组织热损伤深度仅0.2mm，但在膀胱冲洗液中能量有吸收损耗，所以操作过程中很关键的一点是保持光纤最大限度地减少与水的接触，即需要把光纤插入组织中才能发挥其最大作用。铥激光的特点经尿道铥激光前列腺切除术经尿道铥激光前列腺剜除术经尿道VELA激光前列腺切除术我们的体会•主要优势：①铥激光剜除前列腺组织，剜除彻底，手术全过程止血效果好、出血少，缩短手术时间；②剜除腺体处理：电刀切除组织，速度比单纯微拉激光汽化更快，同时比使用组织粉碎器成本低，降低损伤膀胱风险。•使用同型号电切镜及激光镜（均为STORZ)，在手术操作中二者更换时不用换镜鞘，缩短手术时间。•应用这种激光设计手术方法时，要特别注意能量水吸收问题，从而大大提高手术切除速度，应用这种激光，切除前列腺组织的速度可以到达2—3g/min。•另外对于巨大前列腺患者(80ml)使用经尿道铥激光前列腺剥橘式切除术（TmLRP-TT）同样是安全有效的。3.4不同医用激光的特点——半导体二极管激光•使用发光二极管谐振器产生激光，尺寸更小,效率更高,比大多数现有激光实惠。波长可通过添加各种元素(如铝、铟)调节，常见有940nm,980nm,1318nm和1470nm波长。•二极管激光器（4mm）组织坏死和穿透深度明显高于绿激光（1-2mm），有更高的术后并发症如尿路刺激症状和附睾炎•有报道980nm半导体二极管激光为水和血红蛋白双吸收，在前列腺汽化时相比120w的LBO激光有更好的止血效果，但热损伤厚度4mm。•二极管激光可以匹配大多数光敏剂药物(630-760nm)，通过光动力疗法(PDT)用于浅表膀胱移行细胞癌的诊断和治疗非常有前景。PDT机制通过药物被灌注到膀胱之后被适当波长的光激活，原位生成有毒物质(也称为“光敏剂”)。3.4半导体1470激光治疗前列腺增生3.5不同医用激光的特点----双子星激光“双子星”激光系统是一种创新的外科能量平台，采用的是世界首创的双波长激光，即由波长为2100nm的脉冲式钬激光（Ho：YAG）和1064nm的连续式钕激光（Nd：YAG）组合而成。钬激光作为精准的激光切割刀，通过调节不同的能量输出，可以治疗泌尿系统各种结石以及泌尿系统各类软组织疾病；Nd：YAG激光作为激光凝血器，通过灵活设置Nd:YAG激光的发射模式，可适应不同部位血管出血的止血需求。“双子星”激光系统还采用了世界首创智能合并激光管技术-4根激光管，可有效预防手术过程中出现单根激光管不能工作而导致手术中止的状况。科医人“双子星”激光系统还拥有业界最稳定的激光能量输出系统，同等功率下，激光输出频率业界最高，不管是用于碎石还是治疗各类软组织疾病，都可以大大缩短手术时间。3.6不同激光的对比作用原理作用方式汽化速度止血效果切除程度绿激光（532um）通过前列腺组织血红蛋白吸收产生热量达到汽化组织汽化快（0.4-0.7g/min)好彻底钬激光（2.1um）主要通过前列腺组织细胞水吸收产生热量切割组织切割--一般较彻底铥激光（2um）激光通过前列腺组织细胞中水吸收组织产生热量汽化、切割汽化、切割快（大于1.5g/min）好彻底4前列腺健康俱乐部为了更好地普及前列腺增生和前列腺癌的防治知识，达到预防急性尿潴留、减少肾损害风险、早发现早处理前列腺癌、提高前列腺疾病患者的生活质量的目的，我科成立了由毕文华副主任为发起人的“前列腺健康俱乐部”，全部由经验丰富并有授课能力的医师、护士、技术人员组成工作小组，对前来我院就诊的门诊或住院的前列腺疾病患者进行一对一咨询、宣教。•1、现场接待咨询者设立咨询工作室、•咨询电话及咨询内容记录本，会员可以直接到现场咨询，也可索取咨询电话，由俱乐部小组成员轮流值班，接听咨询电话，详细解答病人提出的问题，并记录咨询内容、便于总结改进。•2、开展前列腺疾病的知识讲座安排专题讲座，课后组织讨论，授课由俱乐部发起人毕文华副主任承担，并将所讲的内容印成详细的书面资料，于课前发放给会员，以便课后自学。•3、召开会员茶话会请病人“现身说法”，让会员在温馨、轻松的环境中共述友谊，相互交流，从患者角度寻找真正关心的问题，及时调整健教计划及内容。•4、定期定额免费查体：对活动当天前20名会员免费专项查体，包括进行直肠指诊及双肾、双输尿管、膀胱、前列腺彩•超检查，及时掌握前列腺的大小及可能出现的相关并•发症。•5、定期定额免费赠药：对活动当天前20名会员•免费赠药，帮助部分低收入人群的救助，满足并鼓•励患者与疾病抗争的物质与精神需求，•以帮助患者获得更大支持感谢您的关注!前列腺健康俱乐部