合理用血

1临床合理输血与输血安全成都市血液中心程勤侦2决定实施输血治疗前您是否认真思考过以下问题：一、血液是否安全吗？二、患者是否真正符合输血指征？三、输血对患者利大于弊吗？四、输血对患者存在多大风险？五、选用何种血液或输血方法更合理、更安全？六、如何有效应对可能发生的输血反应？3输血作为治疗手段应用临床已有百年历史，随着医学科学技术的发展，基础医学研究不断深入，输血医学也发生着日新月异的变化。我国1998年10月1日实施《献血法》、随后《医疗机构用血管理办法》《临床输血技术规范》等法规相继出台，医疗机构临床输血工作开始全面步入法制化的轨道，输血医学技术水平明显得以发展和提高。由于受血者法制意识的不断增强，因输血引起的医疗纠纷或法律诉讼也不断增多，因此科学、合理用血和输血安全问题已备受医学界和社会关注。4世界卫生组织（WHO）提出的临床输血原则：一、输血仅仅是患者治疗内容的一部分；二、依据国家临床用血指南，考虑患者病情是否需要再作输血决定；三、尽可能减少患者失血以减少输血要求；四、急性失血患者首先应采取有效复苏措施（输液、输氧等），同时再评估是否输血；五、患者血红蛋白水平尽管重要，但不是决定输血的唯一因素，缓解临床症状、预防患者死亡或病情恶化等都是支持作出输血决定的因素；六、临床医生应知晓患者输注的血液及血液制品有发生输血传染病的危险；七、患者输血益处大于不利因素时才考虑输血；八、医生应明确记录患者的输血原因；九、由经过培训的医务人员监护观察输血患者，出现输血反应时应立即采取相应措施。52010年10月检查我市31家医院急诊和合理用血情况一、共检查386次急诊用血，符合急诊用血指征次数273次，急诊用血符合率为70.7％。二、经统计急诊用血外科占37.0％、内科占27.1％、ICU占14.7％、妇产科占13.9％、骨科占5.5％、儿科占1.1％和血液科占0.7％。三、急诊输血病历中符合输血指征，属于合理用血病历305份，合理用血所占比例为79.0％。6四、不合理输血典型病例：1、一位急诊外伤休克患者，入院检查血色素136g／L、血压正常、脉搏84次、呼吸24次，且输用红细胞悬液4单位。2、一位慢性肾功能不全致肾性贫血患者，检查血色素62g／L，一次输入红细胞悬液2单位。3、一位非急性出血患者，入院检查血色素158g／L，两天内输入红细胞悬液10单位。4、一位尺骨骨折手术患者，术中失血约500毫升，且输用红细胞悬液4单位。5、一位前列腺癌老年患者，入院治疗时于2010年8月18日检查RBC3.98×1012／L、HB122g／L、HCT0.362L／L,于8月19日输红细胞悬液2单位;8月24日输全血1.5单位和血浆300毫升（病历记录：输血浆补充了抗体、胶体、蛋白，全身衰竭情况相对缓解。）;8月27日输红细胞悬液2单位;9月3日输全血360毫升和血浆400毫升（且8月30日查肝功、总蛋白66g／L、白蛋白40g／L）;9月9日输红细胞悬液1.5单位;且除入院检查后其它输血前后均未做输血指标检查。7四川省卫生厅川卫办〔2010〕369号文件经“窗口期”血液途径传播疾病相关问题的规定：一、经“窗口期”血液途径感染疾病事件系血站和医疗机构均无过错行为。二、发生“窗口期”血液途径感染疾病事件时，血站和医疗机构要积极妥善处理，按无过错原则给予患方人道主义补偿。补偿金额由血站、医疗机构和患者三方在合理范围内共同协商确定。三、在人道主义补偿中，血站和医疗机构共同承担人道主义补偿责任，并按以下类别实施补偿：第一类：发生经“窗口期”血液传播疾病事件系符合输血指征的临床输血所致，其人道主义补偿经费由血站和医疗机构按7:3的比例承担。第二类：发生经“窗口期”血液感染疾病系不符合输血指征的临床输血所致，其补偿经费由血站和医疗机构按3:7的比例承担。四、补偿协议达成后，血站、医疗机构和患方之间必须签订具有法律效力的补偿协议，并按法律程序实施人道主义补偿。8临床输血的实质：是一个同种异体移植的过程，属于组织与器官移植的范畴，其所出现的过程及问题涉及免疫应答、超敏反应，自身免疫、免疫耐受和移植免疫等领域。血液成分的抗原性：来自于同一物种而基因型不同的个体的抗原性物质称之为同种异性抗原，血液成分即属于此类，并且呈现多态性。9一、全血、新鲜血的概念（一）全血实际并不全：1、血液自离开人体血液循环后，即会发生“保存损害”，其损害程度与保存液种类、保存温度和保存时间有明显关系。2、血液保存液仅针对红细胞的保存而设计。3、常规全血在4±2℃保存，血小板需（22±2）℃振荡条件下保存。4、4℃保存血液中性粒细胞活性仅24小时，血小板12小时大部丧失活性、24小时即几乎全部丧失活性。5、全血中Ⅷ和Ⅴ因子极不稳定，4℃Ⅷ因子24小时活性丧失50％;Ⅴ因子3-5天活性丧失50％。6、全血在4℃除红细胞、稳定凝血因子、白蛋白和球蛋白外，其它血液成分的含量很低。10（二）新鲜全血的概念新鲜全血定义尚无统一标准，主以输血目的参考以下原则：1、补充红细胞，保存期内的全血均可视为新鲜全血。2、补充粒细胞，8小时内全血可视为新鲜全血。3、补充血小板，12小时内全血可视为新鲜全血。4、补充凝血因子，24小时内全血应视为新鲜全血。新鲜血液指具备三个条件：1、红细胞存活力。2、2,3－DPG、ATP、白细胞、血小板等成分↑。3、血氨、游离血红蛋白、钾含量等↓。选择新鲜血液：ACD保存液＜5天（3天）CPD保存液或CPDA保存液＜10天（7天）11二、输血的安全性﹙一﹚保存血液比新鲜血输注更安全1、某些病原体在保存血液中失去活性。2、输注保存血液将有充足时间对血液进行进一步检查。3、实际输注新鲜血最不安全，也达不到输注效果。▲目前研究认为：输血引起免疫抑制与血液中的白细胞含量、血液存放时间、血浆中的生物活性物质等因素有关。12﹙二﹚输血与感染输血与感染包括三方面内容：一是经输血传播病毒为主的疾病。二是血液﹙尤其血小板﹚在采集、处理或保存过程中污染细菌引起输注后败血症。三是应输血免疫抑制而引起的术后感染发生率的升高。﹙三﹚大量实验证据和流行病学调查表明：同种异体输血提高了肾移植的存活率；增加恶性肿瘤切除术后的复发率，降低病人的生存率；增加手术病人术后的感染率。﹙四﹚1、输血相关性移植物抗宿主病﹙TA-GVHD﹚。2、输血相关急性肺损伤﹙TRALI﹚。3、输血相关艾滋病病毒感染﹙HIV﹚。4、输血相关人类嗜T细胞病毒感染﹙HTLV﹚。5、输血相关阮病毒感染﹙Prion﹚。6、输血相关梅毒螺旋体感染﹙TP﹚。6、疟原虫、巨细胞病毒﹙CMV﹚、西尼罗病毒﹙WNV﹚、EB病毒等。13三、急性失血肌体调节和血容量的补充1、机体失血具有代偿和体液转移功能:（1）肌体血液重新分布（转向心、脑等重要器官）。（2）组织间液体迅速向血管内转移（自身输液）。2、肌体失去血液是全血，若补充全血实际并不全。3、失血救治应首先考虑大量输液扩容而不是输血。理由：（1）几十年前早已发现首先尽快大量生理盐水输注比输血液效果更佳。（2）上世纪50年代失血性休克采用晶体液扩容来预防肾衰。（3）上世纪70年代证实失血性休克不仅血容量急剧减少，而且组织间液的容量也显著减少。（4）动物试验也证实先输晶体液治疗效果更好。（5）大量临床实践证实应采取“先晶、后胶”的扩容输注方法。14四、临床输血治疗的原则1、严格掌握输血指征，根据病情尽量减少不必要输血。2、可输可不输的坚决不输血；3、必须输血应尽量少输，应选择输成分血液，尽可能避免全血输注。15五、急性失血患者的输血原则1、消除失血的病因。2、大量补充循环血容量。3、再根据病情决定是否输血。4、输血应优先考虑输注红细胞成分。5、根据失血数量和患者症状严重程度决定输血量和速度。抢救急性失血的应对方法和措施1、轻度失血﹙失血量500毫升﹚，一般只需补充液体,不必输血。2、中度失血﹙失血量800－1000毫升﹚，先及时根据病情补充晶体液和胶体液后，输注红细胞血液成分。3、重度失血﹙失血量＞1200毫升﹚，应及时大量补充晶体液和胶体液后，输注红细胞和血浆成分，并根据病情立即增加血小板、冷沉淀或全血输注。16六、严格禁止“安慰血”、“人情血”、“营养血”或“保险血”的输注1、输血极有可能传播疾病。2、避免病毒“窗口期”感染问题（乙肝、丙肝、HIV等）。3、同型输血实际是异型输血（血型复杂）。4、输血极易发生同种免疫反应。5、常见输血不良反应发生。6、非那根或地塞米松对预防输血反应疗效并未得以证实。7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介。17七、严格输血器材的选用和输血不可加入其他药物输注1、输血器应资质齐全，符合规定标准。2、输用血液内不得加入其他任何药物，若需稀释只能用生理盐水。不能加入药物的原因：（1）增加血液污染机会；（2）某些药物含较多钙离子会使血液凝固；（3）某些药物性能极不稳定在血液中很快分解；（4）某些高渗或低渗药物会致红细胞破坏。18八、树立血液冷链意识重要性血液“冷链”意识对确保临床血液质量和输血安全至关重要。1、血液若在8℃以上时间过长会加速保存液中葡萄糖的消耗速度，导致溶血。2、若已细菌污染的血液其细菌繁殖加快，导致污染血用于临床。3、一般认为血液离开储存箱时间不得超过30分钟。19九、成分输血技术1、1900年奥地利卡尔.兰德斯坦纳自发现ABO血型后，临床较长时间采用全血输注方式。2、二战时期，由于全血仅保存7－10天，开始将全血分成红细胞和血浆两部分，应用中发现血浆有良好抗休克作用，血浆冻干便于保存和运输，而红细胞废弃。3、Gibson于1959年首先提出成分输血。20世纪70年代初，世界发达国家成分输血比例逐年增长；70年代中期在全世界广泛应用；80年代发达国家临床成分输血比例已达95％以上；90年代发达国家成分输血比例几乎达到100％，很少用全血。4、成分输血已是输血医学先进水平的标志。目前世界各国用成分输血的比例衡量一个国家，一个地区，一个血站，一所医院输血医疗技术水平高低的标准之一；视患者病情，科学合理选用血液成分输注，作为衡量临床医师输血水平的重要指标。20十、临床选择血液品种输血原则﹙一﹚输注红细胞1、手术患者﹙1﹚HB＞100g／L，可以不输注红细胞制剂。﹙2﹚HB＜70g／L，应予以输注红细胞制剂。﹙3﹚HB70g－100g／L，应根据患者的具体情况决定是否输注红细胞制剂。2、非手术患者﹙1﹚HB＞100g／L，可以不输注红细胞制剂。﹙2﹚HB＜60g／L，应予以输注红细胞制剂。﹙3﹚HB60g－100g／L，应根据患者的具体情况决定是否输注红细胞制剂。21﹙二﹚输注血小板1、手术患者﹙1﹚血小板计数＞100×109／L，可以不输注血小板制剂。﹙2﹚血小板计数＜50×109／L，应立即输注血小板制剂，升至50×109／L以上才能实施手术。﹙3﹚血小板计数50－100×109／L，应根据患者具体情况决定是否输注血小板制剂。﹙4﹚头颅手术、眼部手术、脊柱手术，血小板计数应＞100×109／L；上腹部手术，血小板计数应＞70×109／L；产科手术，血小板计数应＞50×109／L。2、非手术患者﹙1﹚血小板计数＞50×109／L，可以不输注血小板制剂。﹙2﹚血小板计数＜10×109／L，伴有或不伴有齿龈出血、尿血、便血等严重出血，应立即输注血小板制剂。﹙3﹚血小板计数10－50×109／L，伴有皮肤淤点淤斑等，应根据患者的具体情况决定是否输注血小板制剂。3、血小板计数正常，但功能障碍，若手术或疾病诊疗过程中出现不可控渗血，确定是血小板功能障碍，不论血小板计数多少，均应立即输注血小板制剂。22﹙三﹚输注血浆1、凝血因子缺乏。2、严重肝脏疾病。3、香豆素药物作用逆转。4、心脏直视手术。5、大量输血。6、弥漫性血管内凝血﹙DIC﹚。7、烧伤。8、抗凝血酶Ⅲ缺乏。9、血栓性血小板减少性紫癜﹙TTP﹚等。﹙四﹚输注冷沉淀1、先天性凝血因子缺乏，血友病A、血管性假性血友病等。2、获得性凝血因子缺乏，DIC、严重肝病、尿毒症等。3、纤维结合蛋白含量降低，创伤、烧伤、大手术、