输血科PDCA持续改进案例

大量用血报批审核率PDCA持续改进案例2018年1.问题描述•1.现状说明•2017年1月前有些大量用血申请（1次或24h内用血达到1600ml以上），临床科室未履行报批手续•有些急性大量用血申请未补办报批手续•大量用血报批率未达到100%，不符合《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）要求PDAC•2.预期目标：各科室大量用血报批率均达到100%•3.与预期目标间的差距：•感染科、重症科、肾内科等大量用血浆的科室报批率都未达100%•外科急诊大量用血报批率未达100%•部分科室医生对大量用血报批流程不熟悉PDAC1.问题描述根据以上现况调查资料进行原因解析，绘制鱼骨图，见下图PDAC2.问题分析•结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。38.46%69.23%84.62%100.00%92.31%0123456合理用血意识欠缺用血申请核准不到位急性大量失血审批负责人不在岗术前预估不足0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%数量所占总比例PDAC3.确认要因•1.修订预期目标：本次目标与预期相同。•各科室大量用血报批率均达到100%PDAC4.拟定对策•2.提高大量用血报批审核率的策略5W1HPDAC4.拟定对策PDAC4.拟定对策Why为什么制定该措施？等级医院评审相关条款要求4.19.4.1的要求患者1次或24h内用血达到1600ml以上，需要科主任审核签字后，报医务处审批。What达到什么目的？各临床科室严格按照《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第二十条规定执行大量用血审批流程。使大量用血报批率达到100%Where在何处执行？全院各临床用血科室Who由谁负责完成？临床医生When何时完成？2018年8月How如何完成？1.制定《临床用血申请分级管理制度》：同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急救用血应于事后48小时内按规定补办手续2.将涉及临床大量用血申请审核表外挂至本院OA网，供医生随时下载填写3.加强大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度4.输血科发血及核对人员把关；急诊或超预期达到大量用血标准，通知临床科室补办报批手续，拒绝执行报批手续，报医务处处罚1．加大大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度，使各科室重视，组织培训：①2017年5-8月进行院内综合培训：全院医护人员培训、三基三严培训、临床用血管理制度与流程培训②2017年5-8月重点科室培训：感染科、肾内、血液内科、心外科、重症科等重要用血科室沟通交流会等③2017年5月输血科内部培训：输血科发血及核对人员把关；急诊或超预期达到大量用血标准，通知临床科室补办报批手续，拒绝执行报批手续，报医务处处罚。PDAC5.改善过程2．2017年5月将涉及临床大量用血申请审核表外挂至本院OA网，供医生随时下载填写PDAC5.改善过程3．与医务处就大量用血报批过程协调（大量用血登记和报批流程，用血量计算，只包括血浆和红细胞，1U红细胞按200ml计算）PDAC5.改善过程1．制定大量用血报批审核制度PDAC6.改善结果2.2017年每月检查大量用血报批率：月份123456789101112大量用血例数141325253634282525203635报批数101022243534272525203635报批率（%）71.476.9889697.210096.41001001001001002．对报批制度执行有缺陷的科室和医师，直接通知科主任，促其限期改正。PDAC6.改善结果PDAC6.改善结果1．临床医师大量用血申请的主动报批意识得到加强，但更多是出于强制执行而为之，对大量用血报批的意义并不完全理解。今后还需加强大量用血报批意义的宣传教育PDAC7.分析总结2．血液是珍稀的医疗资源，必须有意识主动保护，合理利用；执行大量用血报批程序，可以促使临床医师慎重考虑输血治疗方案，是否必须用这么多血液，有没有其他方法可以减少血液使用量，如治疗方式的改变、血液代用品的使用、围手术期血液保护措施等PDAC7.分析总结3．特殊情况下还可以通过输血会诊或多学科集体讨论的方式确定治疗方案，减少血液用量，减少用血报批次数，提高合理用血水平和临床医疗水平PDAC7.分析总结1.在2018年上半年存在大量用血报批率下降情况，继续每月通报大量用血报批情况，分析查找倒退原因2.经过7、8月的直接沟通和协调，临床大量用血报批率明显提高，从7月份开始，已达到100%报批，争取在2018年下半年再接再厉使大量用血工作更上一台阶PDAC8.持续改进80859095100123456782018年1-8月报批率（%）报批率（%）月份PDAC8.持续改进根据以上督导结果进行原因分析，绘制鱼骨图PDAC8.持续改进33.33%61.11%83.33%100.00%94.44%01234567不熟悉申请分级管理制度制度缺乏约束力嫌审批麻烦患者输血量无法统计意外大量失血0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%数量所占总比例由上图可知大量用血报批率未达100％主要因制度熟知情况及医生对患者用血情况关注不够所至PDAC8.持续改进改进措施1．每月对大量用血案例追踪调查，不断的持续改进管理措施2.加强大量用血报批意义的宣传教育，使临床医护人员有意识主动保护，合理利用血液资源3.未按规定报批的大量用血申请，直接报告科室主任，由科主任责成限期改正。拒不改正者，对所在科室和当事医师进行必要的处罚。进行全院大量用血知识培训及教育，进一步完善管理流程。PDAC8.持续改进遗留问题、新增问题转入下一个PDCA循环PDAC8.持续改进