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临床合理用血管理山西医科大学第一医院焦晋山2017年11月7日•一、组织管理•二、督促要点•三、患者血液管理一、法律、法规•《医疗机构临床用血管理办法》第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。•2012.8.1•第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：•（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；•《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。•第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。•医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。••第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：•（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；二、督促要点•建立临床用血管理委员会或临床用血管理工作组并履行工作职能。•会前有议案，会后有记要。•应急预案能够起动。•（一）医疗机构用血管理机构组成、职责及有效开展工作情况存在主要问题：个别医疗机构，组织机构不健全，未成立用血管理委员会，部分医疗机构无专人负责，委员会成立流于形式，未开展有效的用血管理工作。•（二）医院机构临床用血管理制度建立及实施情况存在主要问题：部分医院用血管理制度缺失，仅限于科室成面，由输血科或血库制定，未经医院讨论批准。部分医院管理制度流于形式，内容不能按照《临床用血管理办法》要求制定。部分医院对急救用血、特殊用血管理的管理内容存在医疗安全隐患。如：急诊发血时间规定为30-45分钟，不符合临床急诊要求血液保护技术开展不到位，有极大的管理空间小结临床用血管理制度颁布不规范、职能部门岗位职责不明确，不符合《医疗机构临床用血管理办法》要求。建议：医院认真学习，组织相关人员制定符合医院实际工作需要的具有权威性，可操作性，闭合式的临床用血管理制度，集中培训，落实到位。医务处岗位职责，分工明确，要有专人日常管理。二、患者的血液管理患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)1、是一种以病人为中心，多学科、多形式、有计划的医疗模式2、是基于循证医学研究证据，采用多学科的技术和方法，减少或避免异体输血，以达到减少医疗费用、改善患者预后、使需要输血的患者获得最佳病情转归的目的开展患者血液管理的必要性（PBM）1、输血有风险，加强患者血液管理，杜绝不必要的输血！2、临床用血面临的形势：血液短缺医疗服务总量：刚性增加-综合性大医院业务量每年以10%以上增长-农村大量人口来到城市志愿献血：从“季节性供血紧张”到“全年供血紧张”社会老龄化血液管理与提高医疗质量相结合---改善病人转归3、减少出血和输血，减少并发症，降低医疗费用••输血是一把双刃剑。是严重的公共安全事件。是全社会性的责任。•输血前一定要明确输血适应症，即对患者进行输血必要性的综合性评价和输血风险评估，即明确在哪些情况下输血，预期明显支撑了治疗或显著改善了病情，哪些情况下输血的危害高于输血对疾病治疗的贡献，借此评估数据来引导临床医师严格限制可有可无类型的临床输血。《侵权责任法》•第七条：行为人损害他人民事权利，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。•第五十八条（医疗技术过失的推定）：患者有损害，因下列情形之一的“推定医疗机构有过错”：•（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定：•（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；•（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。•（没有适应症输血，造成患者伤害）如何做好病人血液管理？(85号令：管理制度的颁布，法人、医务处、输血科的职责、）病人血液管理是一种以循证医学为基础的、多学科合作的过程，旨在促进全院范围内血液成分的合理应用。合理用血体现了一个医院的综合医疗水平和医院文化。合理输血——输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病况严重而用其他方法不能有效防治的疾病。以病人为中心的综合考虑多学科合作的血液保护改善患者预后，获得最佳病情转归优化凝血功能贫血管理患者血液管理(PBM)的四大原则红细胞血型抗原多样性PBM启示输血是细胞移植最好的输血就是不输.要优化患者血液管理应尽可能不输血；输血应严格遵循临床用血指征。输血的目的：红细胞：携氧到组织中供氧，维持重要脏器的基本需求。寿命120天。给医治患者争取一个代偿时间。（再障除外）贫血的原因：原料缺乏、造血障碍、失血贫血治疗的四大核心贫血失血&出血输血贫血、失血与出血、输血三者是病人不良预后的独立风险因素体液的含量男性60%BW60岁,50%BW女性55%60岁,45.5%BW1-2岁65%婴幼儿70%新生儿80%水占体重的百分比(%)早产儿新生儿婴幼儿成人细胞内液30404040细胞外液50353020血浆5555总量80757060血液的分布（60kg)部位百分比容积静脉50%2500ml肺18%900ml动脉15%750ml心5%250ml毛细血管5%250ml失血部位及失血量的估算股骨闭合性骨折1500---2000ml胫骨闭合性骨折500骨盆骨折3000肋骨骨折（每根）150血胸2000手掌大小伤口500拳头大小血凝块500•正常成人的血液总容量约相当于体重的7%～8%，即每公斤体重有70～80ml血液。•60kg重的男性成人的血容量为70×60，为4200ml。•参与循环的血容量占70-80%，其于储存在肝、脾等。•血红蛋白每降低1克/100ml,失血量是总血量的9.4%接近10%。•组织总的供氧量取决于•血红蛋白浓度•血红蛋白氧饱和度•心排出量•血液中氧气的贮存几乎完全依赖于红细胞中的血红蛋白。•每一个血红蛋白分子能最多和四个氧分子结合。•每一克血红蛋白最多能运输1.36ml氧气，如一个人的血红蛋白浓度为15g/dl,则其100ml动脉血中携带的氧气约20ml。氧供•氧供可简单地用心排出量乘以动脉氧含量来计算。–DO2=Q×(Hgb×1.34×SaO2+0.003×PaO2)×10–其中DO2为氧供，Q为血流量（L/min），Hgb为血红蛋白浓度（g/dl），1.34为Hufner常数，SaO2为血红蛋白氧饱和度（%），0.003为氧气在血浆中的溶解度，PaO2为动脉血氧分压，以mmHg表示。输血前对患者的綜合评估•在充分了解病史及相关检查的基础上，发现并消除不输血的障碍，确立输血的不可替代原则。–贫血的干预•药物•氧气–失血控制•止血•医源性失血–替代治疗–术前评估合理输血——输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病况严重而用其他方法不能有效防治的疾病。组织供氧不缺，输RBC是给缺乏理论、技术自信的医生一点心里安慰，给患者身体康复添乱。输血原则遵循“缺什么补什么”的原则：而不是失多少补多少。全血红细胞血小板血浆冷沉淀红细胞的作用•携氧•止血•免疫•传导神经递质红细胞的直接止血功能•止血红细胞可加速早期血栓的形成红细胞的间接止血功能影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。常见内科贫血案例：1、收住了一位贫血患者。Hb5-6g.医师一边开单检查，一边开单急配血。2、医院XX科长父亲近期不明原因的Hb持续往下掉。要求供血。常见产科案例：1、每日需铁3.6mg，85%~100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多2、60%~95%的孕妇叶酸缺乏；不主张使用EPO肿瘤科案例：某患者患者；申请输新鲜冰冻血浆，凝血因子。TEG检查结果：患者处于高凝状态，有发生血栓的风险；影像检查符合；医师震惊。手术病人：术前PT,APTT稍长。术后出血不止。TEG检查结果：凝血起动时间超长：表明凝血因子、血小板严重缺乏。外科液体管理：1、术前贫血治疗；择期手术患者贫血治疗。2、术中血液保护：麻醉师要树立新理念；把血液作为一个脏器来保护。3、输血指征、目的、实际情况记录。4、输血后评价。2014年世界献血者日关注点是：“安全血液挽救母亲生命”二、孕产妇输血WorldBloodDonorDay（14June）残酷的现实•全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症•分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因•所有病例均发生在发展中国家妊娠期血液生理•血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注•红细胞生成素分泌增多•每日需铁3.6mg，85%~100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多•60%~95%的孕妇叶酸缺乏•凝血因子有不同程度升高，Ⅷ活性升高尤为明显妊娠期母体血液生理变化•PT、APTT轻度缩短，TT无明显变化•血浆纤溶活性明显降低，分娩时处于被抑制状态•血小板变化不大•胎盘娩出后纤溶活性迅速增高妊娠期输血风险•被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应•输血相关急性肺损伤（TRALI）•可能发生输血后HDFN、流产、死胎•感染细菌、病毒慢性贫血孕妇•应查明贫血原因•只要能采用替代手段，就不要输血•不主张使用EPO•重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验•重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠产科出血•大量急骤出血•隐性出血、显性出血•产妇对出血的耐受性较强•子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解•大失血容易导致肾衰•对于产科出血，冷沉淀的应用十分关键产后出血原因•70%是宫缩乏力•10%是软产道损伤•10%是胎盘滞留•1%是凝血功能障碍•其他输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的对失血的估计•目测法很不准确，经常低估•如果收缩压下降，失血量＞1000ml•Hb测定•综合判断•凝血功能及D-二聚体的动态测定产妇输血原则•AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb≤70g/L手术患者Hb＜80g/L•宫缩乏力产后出血Hb＜100g/L•大出血产妇Hb＜100g/L何时使用非限制性输血？有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短体位性低血压心动过速或充血性心衰乳酸水平增高用血趋势表单病种用血表（自选、连续病例100）纳入术者自体血回输不能启动应急预案---D。从事疑难血型结果审核人员—本岗三年，中级交叉配血与初次血型鉴定不能使用同一标本，且不能是同一次采集。（急诊抢救除外）不能常规一人同时负责血型、复核、交叉配血、审核（院长给多少工资）年份20072008200920102011单位（U）1186112382127081395512740年份20122013201420152016单位（U）1286316124124891188013084我院2007-2016年RBC用量统计(U)01000020000300004000050000600002013年2014年2015年用血统计比较住院人数手术台次用血量山西省用血量前十名的医院（2015年）医院名称红细胞用量（U）出院人数输血人数手术台次山西医科大学第二医院2319350213516726309山西大医院1788459050726917865山西省肿瘤医院1746172319925416366山西省人民医院1513547801404120266运城市中心医院1435954441427620937长治和平医院128584461532969341临汾市人民医院126763669422949249山西医科大学第一医院1137452685199522068晋煤总医院99272528755779046阳煤总医院771726628121961572016年全省用血量汇总表（以红细胞总用量排序）欢迎指导谢谢