颈部层次结构

颈部层次结构、颈椎手术入路教学目的一、了解颈部分区二、熟悉颈部前（外）侧入路适应征三、掌握颈部前（外）侧入路应用解剖一、颈部分区1.1颈前区1.2胸锁乳突肌区1.3颈外侧区颈前区：上自下颌骨下缘、下达胸骨柄颈静脉切迹、两侧为胸锁乳突肌前缘，分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区分为下颌下三角和颏下三角下颌下三角：下颌骨下缘与二腹肌前后腹之间的三角形区，又名二腹肌三角，面动脉由颈外动脉发出后，经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角，达咬肌前缘处，绕下颌骨体下缘升至面部；颏下三角：左右二腹肌前腹与舌骨之间的三角形区域舌骨下区分为颈动脉三角和肌三角颈动脉三角：位于胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹之间的三角形区域，包含颈总动脉及分支、颈内静脉及属支、迷走神经等。肌三角：肩胛舌骨肌上腹、胸锁乳突肌前缘和颈前正中线之间的三角形区域，故又称肩胛舌骨肌气管三角，内含舌骨下肌群、甲状腺、气管颈段等。颈动脉三角内的迷走神经，为第10对脑神经，是脑神经中行程最长，分布范围最广的神经，位于舌咽神经的下方，自延髓橄榄（脑分为端、间、小、中脑及脑桥、延髓，中脑、脑桥、延髓合称脑干，延髓腹侧前正中裂两旁的纵行隆起称锥体，锥体外侧的隆起称橄榄，橄榄的背侧，由上而下依次排列舌咽、迷走、副神经）的后方出脑，经颈静脉孔出颅腔。之后下行于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，经胸廓上口入胸腔。在胸部，左、右迷走神经的走行和位置各异。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下降至主动脉弓的前面，经左肺根的后方，分出数小支分别加入左肺丛，然后在食管前面分散成若干细支参与构成食管前丛，并向下延续成迷走神经前干。右迷走神经经右锁骨下动脉的前面，沿气管右侧下降，继在右肺根后方分出数支，参加右肺丛，然后分出分支在食管后面构成食管后丛，在食管下端合成迷走神经后干。迷走神经前、后干向下与食管一起穿膈的食管裂孔进入腹腔。迷走神经在颈部有喉上神经、颈上心支、咽支分支，在胸部有喉返神经、颈下心支、支气管支和食管支，在腹部，前干分为胃前支和肝支，后干形成腹腔丛。迷走神经在颈部有喉上神经、颈上心支、咽支分支，在胸部有喉返神经、颈下心支、支气管支和食管支，在腹部，前干分为胃前支和肝支，后干形成腹腔丛。喉返神经：自主干发出后左侧喉返神经勾绕主动脉弓，右侧喉返神经勾绕右锁骨下动脉，回返向上至颈部，行于食管和气管间的沟中，分别在甲状腺左右叶的后方入喉，主要负责大部分的喉肌运动，单侧喉返神经损伤,出现声音软弱及嘶哑，双侧喉返神经损伤，除声音嘶哑外，还会因声门闭合，会出现呼吸困难。肌三角：肩胛舌骨肌上腹、胸锁乳突肌前缘和颈前正中线之间的三角形区域，内含舌骨下肌群、甲状腺、气管颈段等。甲状腺甲状腺形如“H”，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。两侧叶贴附在喉下部和气管上部的外侧面，上达甲状软骨中部，下抵第六气管软骨处，峡部多位于第二至第四气管软骨的前方，甲状腺前面由浅入深依次为皮肤，浅筋膜，颈筋膜浅层，舌骨下肌群和气管前筋膜。甲状腺叶的后内侧与喉和气管，咽和食管以及喉返神经等相毗邻，其后外侧与颈动脉鞘、鞘内的颈总动脉，颈内静脉和迷走神经等相邻。当甲状腺肿大时，可出现呼吸与吞咽困难和声音嘶哑等，气管以软骨、肌肉、结缔组织和粘膜构成。软骨为“C”字形的软骨环，缺口向后，各软骨环以韧带连接起来，环后方缺口处由平滑肌和致密结缔组织连接，保持了持续张开状态。管腔衬以粘膜，表面覆盖纤毛上皮，粘膜分泌的粘液可粘附吸入空气中的灰尘颗粒，纤毛不断向咽部摆动将粘液与灰尘排出，以净化吸入的气体。气管颈部由6-8个“C”字形的软骨环串联而成，位置较浅，具有一定活动度，可随头仰而升，使颈下气管接近体表，在做气管切开时，一定要使头后仰，固定于正中位，以便于对气管的触摸、手术。胸锁乳突肌区：胸锁乳突肌所占据的部分及其附近区域。胸锁乳突肌起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合处的区域称为锁骨上小窝。胸锁乳突肌区：颈动脉鞘颈动脉鞘上起自颅底，下续纵隔。鞘内有颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉和迷走神经穿过，鞘内的排列关系是：动脉位于内侧，静脉位于外侧，迷走神经位于二者之间的后方。颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌，胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌覆盖，鞘的后方有甲状腺下动脉横过，鞘的内侧有咽和食管、喉与气管、甲状腺叶和喉返神经等。颈外侧区枕三角（前界外胸锁乳突肌后缘，后界斜方肌的前缘，下界肩胛舌骨肌下腹）；锁骨上大窝（由胸锁乳突肌后缘下份、肩胛舌骨肌下腹、锁骨围成）二、斜角肌间隙由前、中斜角肌及第一肋骨构成的一个裂隙，有臂丛神经及锁骨下动脉通过，临床常将麻药注入此间隙，进行臂丛神经阻滞麻醉。肌间沟间隙做一竖线，环状软骨水平做横线，两线交点为进针点。三、颈椎前外侧入路3.1适应证颈椎前路减压椎体融合术；颈椎结核、颈椎椎体肿瘤的切除及植骨；椎旁脓肿清除。3.2入路解析切口：病变颈椎的相应平面作横行切口，切口从中线延伸至胸锁乳突肌后缘横形切口:长约5～7cm。切口高低应视病变部位而定，一般在胸骨柄上2.5～3.5cm可显露颈5-6和颈6-7段，在胸骨柄上4.5-5cm可显露颈3-5段，切口多选择右侧，既方便手术者操作，又不易误伤该侧喉返神经。横形切口符合颈部皮纹走行，术后不会引起挛缩，而且手术瘢痕小，不影响美观。浅层分离：切开皮肤、皮下，横断颈阔肌，沿着颈阔肌深面潜行剥离，上下各3cm。颈部皮肤及颈阔肌的血运极为丰富，因此作皮肤和颈阔肌切开后，如出血较多，可先压迫并用电灼止血。判明胸锁乳突肌的前缘，在胸锁乳突肌与舌骨下肌群间切开颈深筋膜浅层，暴露颈动脉鞘，注意作广泛的锐性松解，纵向范围要大于横向，以有较好的显露。触摸颈总动脉，在颈动脉鞘内缘与中线结构(即甲状腺、气管和食管)之间切开颈深筋膜中层，即气管前筋膜，将胸锁乳突肌连同颈动脉鞘轻轻向外侧牵开，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管牵向内侧。在显露过程中，甲状腺中静脉和甲状腺下动脉如不妨碍操作，可将其牵开，不必结扎。这样不仅有利于局部血供，而且甲状腺下动脉参与了椎管血供，也保护了脊髓的营养供应。切开气管前筋膜，到达颈深筋膜深层，即椎前筋膜，此时可见到被椎前筋膜、颈长肌覆盖着的颈椎和在中线处白色闪光的前纵韧带。深层显露：在准备显露的椎体上，用电刀在中线处纵行分开颈长肌。然后骨膜下剥离肌肉及前纵韧带，将肌肉和韧带向两侧推开，就可以显露椎体的前面。在需处理的椎间隙中插入一枚注射针头，摄侧位X线片以准确地判定椎体平面。切除颈动脉鞘及其内容，向内牵拉中线器官，暴露椎体、椎间盘测试1、斜角肌间隙有＿、＿和＿构成。（前斜角肌、中斜角肌、第一肋骨）2、简要叙述颈椎前（外）侧入路步骤。作业：简述颈椎前外侧入路的适应证。