颈部损伤-王岩

《人体损伤程度鉴定标准》宣贯★颈部损伤★王岩中国法医临床专业委员会委员人体损伤程度鉴定标准★颈部损伤——颈部皮肤软组织损伤——颈部血管损伤——咽、喉、食管损伤——甲状腺及甲状旁腺损伤——颈部其他损伤标准架构2020/1/21颈部解剖向上：与颅底相接,以下颌下缘、乳突至枕外粗隆的连线与头面部分界；向下：与胸腔相交通,以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与肩峰的连线与胸部、上肢、背部分界；2020/1/21颈部解剖颈部内有脊髓、大血管、气管、食管、喉等重要器官，位置十分重要，损伤后可发生大出血、窒息、瘫痪、昏迷等严重后果，甚至迅速死亡。2020/1/21颈部损伤的类型颈部损伤的类型闭合性损伤：多为钝性损伤，撞击、钝器打击以及绳索吊、勒等都可以造成；开放性损伤：多为锐器刺戳、切割，火器射击等所致；钝性损伤强度足够大时，也可造成颈部的开放性损伤。2020/1/21颈部皮肤软组织损伤★标准条款重伤二级颈前三角区增生瘢痕，面积累计30.0cm2以上。轻伤一级颈前部单个创口或者瘢痕长度10.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计16.0cm以上。颈前三角区瘢痕，单块面积10.0cm2以上；多块面积累计12.0cm2以上。轻伤二级颈前部单个创口或者瘢痕长度5.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计8.0cm以上。颈前部瘢痕，单块面积4.0cm2以上，或者两块以上面积累计6.0cm2以上。轻微伤颈部创口或者瘢痕长度1.0cm以上。颈部擦伤面积4.0cm2以上。颈部挫伤2.0cm2以上；颈部划伤5.0cm以上。轻伤颈部软组织单个创口长度达5cm或者累计创口长度达8cm轻微伤颈部软组织创口长度在1cm以上颈部皮肤擦伤，长度在5cm以上，面积在4.0cm2以上，或挫伤面积在2cm2以上2020/1/21颈部皮肤软组织损伤★理解释义颈部上界为下颌骨下缘、下颌角、乳突和枕外隆凸连线，下界为胸骨柄上缘、锁骨、肩峰至第7颈椎棘突的连线。颈前部两侧斜方肌以前，属狭义的颈部。项部两侧斜方肌以后，又称后颈部。颈前三角胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。2020/1/21颈部皮肤软组织损伤★理解释义1.颈前区：颈前三角区2.胸锁乳突肌区3.颈外侧区：颈后三角区颈部以两侧胸锁乳突肌划分为前方的颈前区（颈前三角区）及后方的颈外侧区（颈后三角区）。2020/1/21颈部皮肤软组织损伤★理解释义鉴定要点：1、瘢痕是指肉芽组织经愈合修复成熟形成的纤维结缔组织；增生瘢痕又称肥大性瘢痕，瘢痕肥厚，质地硬，突出于皮肤表面，可向周围不规则扩延。2、创口长度明显超过鉴定标准数值时可以即时鉴定；如刚达到标准规定的长度，宜先拍照固定并粗测长度，待损伤后一个月再测量鉴定。2020/1/21颈部皮肤软组织损伤★理解释义在应用本标准条款鉴定时，应注意对跨区域（如瘢痕位于颈前部，仅部分位于颈前三角区）的损伤，应注意援引附则6.17之规定，可以进行累加。6.17对于两个部位以上同类损伤可以累加，比照相关部位数值规定高的条款进行评定。2020/1/21颈部血管损伤★标准条款颈部血管损伤★标准条款重伤一级颈部大血管破裂。重伤二级颈内动脉血栓形成，血管腔狭窄（50％以上）。颈总动脉血栓形成，血管腔狭窄（25％以上）。轻伤一级颈总动脉血栓形成；颈内动脉血栓形成；颈外动脉血栓形成；椎动脉血栓形成。重伤颈部损伤引起一侧颈总动脉、椎动脉血栓形成。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义附则6.8本标准所称大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉……。右锁骨下动脉右颈总动脉头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉主动脉弓颈部大血管——颈总动脉其他颈部重要血管：颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉、颈外静脉、椎动脉。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈部大血管颈总动脉颈内动脉颈外动脉颈内外静脉椎动脉2020/1/21颈部血管损伤★理解释义2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈部血管包括发自颈总动脉的颈内动脉、颈外动脉及分支，以及颈内静脉、颈外静脉及分支。颈部血管供应颅脑及颌面部的全部血运,约占全身血运总量的20%。颈部血管损伤以锐性损伤多见，如刀刺、割伤，枪击、爆炸、交通事故等也可造成，按损伤类型可分成侧壁伤、撕裂伤、断裂伤。颈部血管损伤后,常常导致头部的血运发生障碍,造成颅脑不可逆转的损伤,危及伤员的生命。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈部动脉损伤多见于颈总动脉（1）致死率高且迅速；（2）若伤口小，血液流出慢，可形成大血肿，压迫气管发生窒息，最终形成假性动脉瘤；（3）若伴大静脉损伤，有时可形成动静脉瘘。（4）结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但40岁以上约有40％发生偏瘫或死亡。（5）颈外动脉，甲状腺上、下动脉及椎动脉均可结扎止血。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈动脉血栓形成——通常因动脉钝性损伤（包括挫伤、挤压伤、缩窄伤等）致血管内膜损伤，血液中凝血物质沉积在粗糙的损伤内膜上形成血栓，阻塞管腔，使远端血供减少、血流缓慢甚至停滞。血栓局限于损伤部位血栓扩展蔓延血栓紧密粘连难以摘取6h6～24h6～24h2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈动脉血栓形成的检查多普勒超声CT（螺旋CT血管成像，CTA）MRI（磁共振血管成像，MRA）动脉造影检查……多普勒超声检查无创、方便，但阳性率和准确率远不如动脉血管造影。血管腔狭窄程度2020/1/21颈部血管损伤★理解释义血栓检查：因外伤性血管内皮损伤后，通过止血机制形成，早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓，通过多普勒血管超声、介入造影、CT、MRI等检查可以进行判明血栓部位及形态。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈部血管损伤辅助检查：①彩色多普勒超声检查（CDU）：可准确确定某一动脉的损伤及损伤大小，亦可探得有无动静脉瘘的存在及瘘口大小；②介入造影：利用注入造影剂检查可快速、清晰了解受损血管的情况，可检查血管是否破裂、是否有血栓、是否狭窄以及狭窄的程度，既是一种诊断技术，也是一种治疗手段。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义动脉破裂诊断：①喷射性出血：血液从伤口呈喷射流出，颜色鲜红；②搏动性肿块：动脉破裂，血液流出至颈部软组织及皮下，迅速膨大成一血肿，按之有搏动感，临床上称之为外伤性动脉瘤或假性动脉瘤；③休克症状：出血严重又未能及时抢救者往往出现失血性休克，面色苍白、脉搏细数、血压降低以及血常规检查见红细胞、血红蛋白等急剧下降。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈部大静脉的损伤，虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气栓塞，尤其是颈根部的大静脉，由于静脉壁与颈筋膜有粘连，损伤后不易塌陷，反而促使空气进入，当空气进入大静脉时，可听到吸吮声，病人有恐惧、呼吸急促、脉快而不规律、胸痛等症状，如大量气体进入心脏，可致心跳停止，病人死亡。2020/1/21颈部血管损伤★理解释义颈内动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因，微创腔内介入治疗目前已逐渐成为重要的治疗手段。就狭窄程度而言，手术适应证一般要求有症状者狭窄50%（无症状者狭窄70%）。*“有症状”是指：曾有短暂性脑缺血发作或卒中发作。2020/1/21咽、喉、食管损伤★标准条款重伤一级咽喉部广泛毁损，呼吸完全依赖气管套管或者造口咽或者食管广泛毁损，进食完全依赖胃管或者造口重伤二级咽部、咽后区、喉或者气管穿孔咽喉或者颈部气管损伤，遗留呼吸困难(3级)咽或者食管损伤，遗留吞咽功能障碍(只能进流食)喉损伤遗留发声障碍(重度)轻伤一级咽喉部损伤遗留发声或者构音障碍咽或者食管损伤，遗留吞咽功能障碍(只能进半流食)轻伤二级咽喉软骨骨折喉或者气管损伤重伤咽喉、气管、食管、口腔底部及其邻近组织的损伤引起呼吸困难。轻伤颈部损伤伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的。2020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义咽喉部的解剖2020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义咽喉部的损伤类型：1．暴力性损伤：锐器、钝器、火器等暴力因素均可造成咽喉的直接损伤，如锐器刺、切割，钝器打击、撞击或者掐、扼、勒颈，枪弹或者爆炸损伤等，可呈开放性，也可为闭合性。2．高温或者化学性气体烧灼伤：吸入高温干燥气体、高温蒸气或者化学性腐蚀性气体，可致咽喉及气管粘膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸困难，日后可因瘢痕形成致气管狭窄，或者因声带损伤致发声构音困难。3．高温或者化学性液体烧灼伤：吞入高温或者化学性腐蚀性液体，可致咽喉及食管粘膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸、进食困难，日后可因瘢痕形成致气管、食管狭窄。2020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义咽喉部损伤评定从重伤一级一直下延致轻伤二级，均有涉及。咽喉部严重损伤致进食、呼吸依赖套管或者造口的，评定为重伤一级；损伤致咽部、咽后区、喉或者气管穿孔，或者损伤后遗留呼吸困难（3级）、遗留吞咽功能障碍（只能进流食）、发声障碍（重度）等表现之一的，评定为重伤二级；损伤后遗留发声、构音障碍或者吞咽功能障碍（只能进半流食）的，评定为轻伤一级；损伤造成咽喉软骨骨折、舌骨骨折或者出现窒息征象情形的，评定为轻伤二级。2020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义吞咽困难分度：（1）极重度完全不能进食，依赖胃（空肠）造瘘和/或胃肠外营养（2）重度仅能进食流质饮食。（3）中度仅能进食半流质饮食。（4）轻度仅能进食软食，吞咽速度减慢且伴有不适症状。损伤基础+诊治过程+食道吞钡X线造影检查2020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义分级判断标准1级与同年龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或者上楼时呈气短。2级平路步行1000m无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或者上楼时气短明显。3级平路步行100m即有气短。4级稍活动（如穿衣、谈话）即气短。呼吸困难附录B.6.22020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义发声功能障碍——重度：声哑、不能出声。——轻度：发音过弱、声嘶、低调、粗糙、带鼻音附录B.5.3讲不出构音障碍——严重构音障碍：表现为发音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话。——轻度构音障碍：表现为发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，鼻音过重。附录B.5.4讲不清2020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义发声功能障碍主要系由于发声及其局部相关器官、组织损伤（或疾病），造成发声困难。如由声带麻痹或声带缺损、小结等器质性损害所引起。构音障碍泛指由喉部外伤致结构改变，遗留发声困难及言语表达障碍。广义的构音障碍还包括构音器官异常，如腭裂、巨舌症、齿列咬合异常等。鉴别：颅脑损伤（或病变）以及重症肌无力、多发性硬化、帕金森病等疾病引起的构音障碍。2020/1/21咽、喉、食管损伤★理解释义发声功能障碍与构音障碍的评价可理解度分析法：对特定的标准化词语、语句、对话的可理解度进行测验，依据清晰度分级。一级：只能发简单音，语言能力丧失--极重度二级：有一定发音能力，语言清晰度10-30%--重度三级：具有发音能力，语言清晰度31-50%--中度四级：具有发音能力，语言清晰度51-70%--轻度2020/1/21甲状腺、甲状旁腺损伤★标准条款重伤二级甲状旁腺功能低下（重度）。甲状腺功能低下，药物依赖。轻伤二级甲状腺挫裂伤。重伤甲状腺损伤伴有喉返神经损伤致其功能严重障碍。轻伤颈部损伤伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的。2020/1/21甲状腺、甲状旁腺损伤★理解释义甲状腺为人体内最大的内分泌腺体，由左右两个腺叶及连接两腺叶的峡部组成，呈蝶形，其主要生理功能是合成甲状腺激素，而碘是合成甲状腺激素的必要原料，甲状腺是人体吸收、聚存和利用碘的唯一场所。甲状腺激素包括T3、T4和FT3、FT4。2020/1/21甲状腺、甲状旁腺损伤★理解释义甲状旁腺位于甲状腺中