VAP集束化管理

预防VAP集束化管理一.VAP简介1.什么是VAP?呼吸机相关性肺炎(VAP):经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎.是ICU内最常见的感染.2.VAP的危害在接受机械通气的患者中，VAP的发生率为28%。Fagon等对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，发现VAP的发病率为9%。国外报导VAP发病率达46%，病死率高达50-69%。国内调查表明VAP的发病率为18.53%，病死率为32.05%。ICU住院时间延长4.3-6.1天，住院时间延长了4-9天。国外数据：每个病人多花了约40000美元。3.预防和控制VAP的益处病人治疗成效增加降低死亡率增加满意度：降低住院费用、降低医疗成本二.VAPBundle定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。呼吸机相关性肺炎集束中心静脉导管相关性感染集束感染性休克集束●该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果●必须要有偱证研究支持VAPBudle1.手卫生2.抬高床头30-45°3.口腔护理4.间断镇静5.口咽和气道管理6.每天进行拔管评估7.预防消化道溃疡8.预防深静脉血栓临床执行要注意：在临床工作中需要强调：要对所选择的患者持续执行集束化里面的没一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，否则违背了集束化干预策略的精神，所以执行的措施也不会产生明显的成效1.手卫生5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。2.抬高床头30-45°原因：减少误吸的可能，从而减少VAP的发生率抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸注意：病人是否舒适？会引起病人向下滑增加皮肤的剪切力低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压脊柱有问题时慎用3.口腔护理最新研究表明，牙石与VAP的发生高度相关至少每班评估一次口腔情况尽可能使用带负压吸引的牙刷固定气管插管的绑带等应该每天更换双唇可使用橄榄油或润唇膏《ICU医院感染管理指南（2008）》（意见征求稿）：重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。4.间断镇静使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用CCC规律：Calm安静Comfortable舒适Collaborative合作机械通气时间：间断镇静组：4.9天持续镇静组：7.3天《机械通气指南》推荐意见19：术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性吸机撤离方案。原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间。5.口腔和气道管理使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量按需吸痰尽可能使用“封闭式吸痰管”不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmh20呼吸机管道气道湿化气囊压力监测持续声门下吸引（可冲洗气管插管）6.每天进行拔管评估研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天（P=0.004）尽量减少使用镇静剂或间断镇静脱机常用的筛查标准：客观测量：足够的氧合（PaO2≥60mmHg、FiO2≤0.4、PEEP≤5-10cmH2O、PaO2/FiO2≥150-300稳定的心血管系统（HR≤140、血压稳定，不需血管活性药没有高热没有明显的呼吸性酸中毒HGB≥80-100g/L(血红蛋白)足够的精神活动（可唤醒，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）稳定的代谢状态主观的临床评估：疾病的恢复期、医生认为可以脱机、充分的咳嗽7.预防消化道溃疡危重病人发生应激性溃疡的可能性较大ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）8.预防深静脉血栓（DVT）危重病人发生深静脉血栓的危险性较高没有进行预防措施前，DVT的发生率约为13-31%具体方法：药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）谢谢