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支气管镜诊疗相关大咯血预防和救治湖北民族学院附属民大医院呼吸内科李明伟内容•支气管镜诊疗大咯血防治共识草案解读•亲历致死性大咯血2例病例介绍•支气管镜诊疗大咯血防治认识及体会背景•«支气管镜诊疗致大咯血防治共识»中华医学会呼吸病学分会，«中华结核和呼吸杂志»2016年第8期588-591.•呼吸内镜诊疗人数的日益增多；•各种介入治疗技术的广泛开展；•支气管镜诊疗操作相关大出血的发生率增高；而且成为支气管镜诊疗操作所致死亡的最主要原因。•中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组、中国支气管病及介入肺脏病学会组织国内相关领域的专家对我国支气管镜操作相关大出血的发生情况及临床救治现状进行了调查，在借鉴国内外相关研究成果的基础上，最终形成了我国支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识。一、支气管镜诊疗操作相关大出血的定义•由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量≥100ml的急性大量出血，即称为支气管镜诊疗操作相关大出血，是支气管镜诊疗操作最严重的并发症。由于其发生突然，并可迅速造成患者气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下降，严重者可致患者窒息或失血性休克死亡。•少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。•中等量咯血：指24h咯血量在100-600ml。•大咯血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml者。（约占整个咯血病人的5%，但死亡率高达7-32%）二、支气管镜诊疗操作相关大出血的病因及流行病学概况•我国33家大型综合性医院呼吸内镜中心的回顾性调查(2001—2013)结果显示：•498053例次接受可弯曲支气管镜诊疗的患者中，发生支气管镜诊疗操作相关大出血194例次。•（1）发生率39.0/10万；•（2）死亡人数21例。•死亡率为4.2/10万，而针对这一并发症的病死率则高达10.8%(21/194)。二、支气管镜诊疗操作相关大出血的病因及流行病学概况•194例患者原发病的病因依次为：恶性肿瘤(38.14%，74/194)；结核病(17.52%，34/194)；慢性炎症(11.85%，23/194)；肉芽肿性疾病(8.76%，17/194)；曲霉病(3.09%，6/194)；良性肿瘤(2.57%，5/194)；血管畸形(2.06%，4/194)；间质性肺炎(2.06%，4/194)；气管内血栓形成(1.54%，3/194)；其他无明确病因者(12.37%，24/194)。二、支气管镜诊疗操作相关大出血的病因及流行病学概况•导致大出血的诊疗操作依次为：常规组织活检（EBBX)46.39%(90/194)；经支气管肺活检(TBLB)9.79%(19/194)；支气管镜下热烧灼9.79%(19/194)；支气管肺灌洗9.79%(19/194)；支气管黏膜刷检7.73%(15/194)；支气管镜下冷冻3.60%(7/194)；镜体触碰3.09%(6/194)；支架置入或取出术2.57%(5/194)；球囊扩张1.54%(3/194)；血栓清理1.54%(3/194)；其他12%(8/194)。二、支气管镜诊疗操作相关大出血的病因及流行病学概况•21例死亡患者的原发病依次为肿瘤9例(42.85%)、慢性炎症2例(9.52%)、肉芽肿性疾病2例(9.52%)、气道淀粉样变1例(4.76%)、曲霉病1例(4.76%)、血管畸形1例(4.76%)以及无明确病因者5例(23.88%)。•而导致死亡的各种镜下诊疗操作依次为常规组织活检12例(57.14%)、支气管镜下热烧灼4例(19.04%)、球囊扩张2例(9.52%)、黏膜刷检1例(4.76%)、腔内冷冻1例(4.76%)及镜体触碰1例(4.76%)。由此可见，三、术前风险评估•对于所有拟接受支气管镜诊疗操作的患者，均应在术前对其发生大出血的潜在风险进行评估，包括1.详细询问患者的病史，全面的体格检查，心、肺功能测定，必要的实验室和胸部影像学检查。2.对于拟行支气管活检或穿刺针吸活检的患者，应在术前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。若单用小剂量阿司匹林者可不停药。三、术前风险评估3.对于有出血危险的患者(如患有血液系统疾病、尿毒症、肝功能不全等)，即使仅行普通支气管镜检查，也应在4.对于拟行镜下介入性治疗操作的患者，均建议，以明确病变的部位、性质、范围及其与周边毗邻器官(如血管等)的关系。四、预防和救治所需相关器械和药品的准备•1．需配置的器械：•(1)供氧及吸引装置；•(2)血氧饱和度和心电监护仪；•(3)开口器、喉镜、牙垫；•(4)不同型号的气管导管、引导钢丝；•(5)可进行腔内压迫止血的球囊以及相应的导引钢丝；•(6)可进行心肺复苏和患者搬运的检查床；•(7)除颤器及人工呼吸器。四、预防和救治所需相关器械和药品的准备•2．需配置的药品：•(1)局部用药：•①配成1∶10000肾上腺素生理盐水溶液•(2mg肾上腺素溶于20ml生理盐水)；•②配成1∶10000去甲肾上腺素生理盐水•(2mg去甲肾上腺素溶于20ml生理盐水)；•③配成50～200U/ml凝血酶稀释液•(200μg凝血酶20ml生理盐水)。•④0.9%NaCl溶液(4℃)。四、预防和救治所需相关器械和药品的准备(2)静脉用药：配成6～12U＋5%葡萄糖溶液10～20ml缓慢静脉注射或10～20U＋5%葡萄糖溶液250ml静滴；②蛇毒血凝酶：配成1～2kU，静脉推注、肌内注射、皮下注射均可，也可局部应用；③环甲氨酸：500～1000mg，静脉推注、肌内注射、皮下注射均可，也可局部应用；④酚妥拉明：0.17～0.40mg/min，静脉滴注。(3)其他抢救辅助药品。五、术中监护•在支气管镜诊疗操作过程中，所有受检者均应进行呼吸、心率、血压及血氧饱和度的监测。1.通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并使其2.对于合并心、肺功能不全的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正的低氧血症患者，即使行常规支气管镜检查，也应在术中进行心电监护。五、术中监护3.预计术中出血风险较大的患者，如病情需要必须紧急行支气管镜诊治，则建议在，以利于发生出血时气道积血的及时清除及人工通气，可选用的方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等六、支气管镜诊疗操作时的注意事项•1．病灶区域的血供及其与周围血管之间关系的判断：•操作者术前可通过对病灶的血供、病灶区域内及病灶周围的血管分布情况进行初步的判断，从而了解即将实施的诊疗操作可能导致出血的危险程度。此外，术者在操作过程中还应通过镜下观察判断病灶的血供状况。六、支气管镜诊疗操作时的注意事项•2．对血供丰富病灶的活检：通常血供丰富的病灶其色泽多呈暗红色，质地多松脆，部分病灶可有搏动感，遇到此类病灶时，有条件的单位可先采用、窄谱、荧光支气管镜等技术对病灶进行扫描，以进一步了解病灶区域的血供及其血管的分布。对血供丰富的病灶实施活检时，可采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活检，若穿刺部位出血明显时，应避免进行常规活检或更换其他部位再取活检。六、支气管镜诊疗操作时的注意事项•3．恶性气道阻塞的腔内介入治疗：恶性气道阻塞腔内介入治疗的目的主要是重新恢复气道的开放，目前可供选择的方法有多种，常用的有电刀、激光及冷冻等。在采用上述方法对病灶实施切除时，常会出现不同程度的出血，若出血量较多时，可考虑改用，以避免进一步切除病灶时造成大出血的发生。六、支气管镜诊疗操作时的注意事项•4．支气管腔内高压球囊扩张治疗：•支气管腔内高压球囊扩张治疗是一种相对比较安全的腔内介入治疗方法，有时也会造成狭窄段及其周围气道的撕裂，损伤严重时可造成致命性大出血。应注意以下几个原则：•(1)球囊直径和长度的选择：一般所选球囊的直径不宜超过拟行扩张段气道的正常直径，球囊置入的长度不宜超过所选球囊的长度，也不宜过长，以避免球囊远端加压后对远端气道的损伤；•(2)对球囊加压扩张时，初始压力一般不宜超过3个大气压，待确认初次扩张后无明显出血，方可逐步增加扩张的压力；六、支气管镜诊疗操作时的注意事项•(3)由于恶性气道病变的组织质地多较松脆，故一般不宜进行腔内高压球囊扩张，以避免肿瘤组织挫伤后的大出血；•(4)为了避免扩张后大出血导致窒息的发生，建议术者在每次扩张完毕后，先观察扩张区域是否有明显出血，待确认无明显出血后再将球囊撤出。•若发现有较多出血时，可随即将球囊再度充水进而对创面实施压迫止血，以防止大出血进而导致窒息的发生。若持续压迫后将球囊放气，创面仍有较多出血时，可再度将球囊充水压迫止血，并可适当延长压迫止血的时间，同时应考虑做好外科手术干预的准备。七、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救•一旦发生支气管镜诊疗操作相关大出血，除操作者外，支气管镜室的相关辅助人员均应迅速赶到现场协助展开对患者的救治。通常急救可按以下展开。•(一)迅速提高吸入氧浓度，尽可能保证重要脏器的氧供•(二)保持气道的开放•对于未建立人工气道的患者，应在保持气道开放的同时，迅速建立人工气道。最迅速且简单的方法是在支气管镜引导下进行气管插管。所选气管导管最好是，必要时可辅以人工通气，以保证组织的供氧。28单腔气管插管＋支气管球囊填塞单腔气管插管健侧单肺通气单腔气管插管双侧肺通气单腔气管插管单肺通气气管中、上段气管下段－隆突－左右主支气管开口左、右主支气管开口以下七、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救•(三)调整患者体位至•患者一旦发生大出血后，气道内的积血常会溢入健侧气道和肺内，严重影响肺的通换气功能。患者取患侧卧位后，可有效防止患侧肺内的积血溢入健侧肺，同时亦可使已经残留于健侧肺内的积血通过咳嗽排出体外，这对于改善患者的通换气效率，有效提升血氧饱和度有极其重要的意义•图1，2大咯血患者不同抢救体位示意图。患者平卧位(图1)时，气道内的积血常会溢入健侧气道和肺内；患侧卧位(图2)时可以有效防止患侧肺内的积血溢入健肺七、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救•(四)紧急止血治疗•1．局部止血：包括局部止血药物灌注和机械性压迫止血。•(1)局部止血药物灌注：对镜下可见的出血区域用冰生理盐水及1∶20000的肾上腺素生理盐水局部灌注，与此同时，还可采用200U的凝血酶溶液对出血区域进行灌注。对于支气管镜操作相关大出血来说，尽管局部止血药物的灌注疗效有限，但这一方法可在一定程度上减缓出血势头，为其他止血方法的应用提供可能。七、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救•(2)出血部位的机械性压迫止血：常采用支气管镜插入部末端填塞止血叶段支气管。凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部填塞压迫止血的方法主要适用于在硬质支气管镜下的操作。而对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为1～2个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。七、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救•2．全身药物止血：•(1)垂体后叶素：对于支气管镜操作相关大出血来说，出血大多来自于体循环的支气管动脉，仅有极少数情况下出血来自于肺动脉。因此，垂体后叶素往往是最有效的止血药物，一般静脉注射后3～5min即可起效。用法：垂体后叶素6～12U用5%的葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，之后以垂体后叶素12～18U加入5%葡萄糖溶液250～500ml稀释后缓慢静脉滴注维持。合并有冠心病、未控制的高血压、肺心病、心力衰竭及孕妇等慎用。七、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救•(2)促凝剂：蛇毒血凝酶具有止血和凝血的双重作用，能缩短出血时间，减少出血量，静脉和局部均可使用。静脉用药方法：1～2kU静脉注射，5～10min起效，必要时可重复注射。其他促凝药物包括抗纤溶药物(环甲氨酸)、增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物(酚磺乙胺等)，因起效较慢且止血效果相对较弱，故对于支气管镜诊疗操作相关大出血的救治作用甚微，一般仅与其他药物配合使用。•(3)