巨大纵膈肿瘤麻醉病例讨论

巨大纵隔肿瘤麻醉病例讨论市中心人民医院麻醉科病史摘要女性，20岁，术前诊断为“前上纵隔颈部肿瘤”，拟行肿瘤切除术术前访视自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显，安静及活动或体位变化时无呼吸困难及咳嗽症状体格检查颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞咽移动两侧胸廓不对称；呼吸音清且对称术前评估ASAＩ级插管气道评级：MallampatiＩ级心功能I级实验室检查化验检查大致正常影像学检查（1）MR：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号，形态不规则，类葫芦样，边缘尚清晰，前上纵隔内肿块大小为75*50*64mm,下颈根至胸廓入口前部肿块大小80*52*64mm。前上纵隔与颈根部肿块中心相连主动脉弓及其主要分支受压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显异常（2）心血管/冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉及左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，未见血管受压变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉（3）胸部X线未见气管明显受压移位讨论问题此类病例术前应了解哪些内容？如何进行麻醉前准备？本例患者术前病情评估不周之处或本病例介绍不全之处？讨论问题——麻醉诱导•您将立即诱导此病人吗？为什么？•您将如何诱导此病人？•如何选择气管导管类型？为什么？麻醉诱导经过•入室后患者平卧,呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑紫绀，SpO290%，面罩吸氧后升至94-95%，遂行右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。•麻醉诱导采用咪唑安定5mg+丙泊酚间断推，待患者入睡后喉镜试探暴露会厌两次，显示较清楚，但病人咽部反射活跃，呛咳及牙关紧闭，难行插管操作，遂给予阿曲库铵40mg，顺利插入6.5号气管导管，插入过程未遇明显阻力，置管深度22cm.麻醉诱导情况•手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊右侧呼吸音清，左侧无。逐步退导管直到18cm仍无改变。•插管后2分钟出现头面部及双上肢明显紫绀，左手测SpO2由98%降至30%，手控呼吸气道阻力不大，加快频率及潮气量患者体征无改善，将血氧探头换至右脚，SPO2初为100%，之后迅速降到30%，讨论问题•这时病人出现何种情况，如何处理？手术经过•急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，并催促外科医生尽快开刀。•同时做血气分析，头部冰敷降温，静注地塞米松20mg及5%碳酸氢钠60ml，持续手控呼吸。•手术开始前用纤支镜检查导管位置正确，且导管尖端至隆突通路通畅，左主支气管入口稍窄，右侧入口无异常。提出问题•我们还有什么方法改善病人目前状况？•我们目前需要外科医生做什么？手术经过•10AM手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊液体400~500ml，SPO2即升至98%，头面部及上肢紫绀消失，HR降至正常范围。肺部听诊两侧呼吸音均佳。•改行机控IPPV，异丙酚、异氟醚、芬太尼、阿曲库铵等维持麻醉，静脉补晶体、胶体及红细胞。手术经过•10：35开始因病人情况稳定，改行右单肺通气，TV350ml，f:16bpm，40min生命体征平稳，退导管于气管内续行双肺通气。麻醉过程12：30尿量500ml，给予速尿20mg，术中输平衡液3000ml，菲克雪浓1000ml，红悬2单位，整个麻醉过程中血压一直平稳。2：20Pm手术结束，自主呼吸恢复，潮气量足够，脱氧5min血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室1小时后拔管。术中所见颈部为液性囊块，纵膈肿物为主体瘤，肿瘤大小7*4cm，表面有毛发，周围有许多渣样物质，肿瘤与周围组织关系密切。预后：随访病人情况稳定，无异常。血气分析结果第一次血气分析：PH：7.28；PCO248.5mmHg,SB18.2mmol/LBE-6mmol/LPaO225mmhg;SPO237.7%.第二次血气分析(手术开始后45min)PH7.39PCO243.5mmHg,SB25.8mmol/LBE-2mmol/LPaO295mmhgSPO299.8%第三次血气分析(手术开始后2h)血气分析正常提出问题•第一次血气分析存在哪些问题?如何诊断?•第一次病人血气分析示PH：7.28；PCO248.5mmHg,SB18.2mmol/LBE-6mmol/LPaO225mmhg;SPO237.7%.提示为代谢性酸中毒,I型呼吸衰竭。什么原因？•如何解释右肺通气正常，而依然存在I型呼吸衰竭？呼吸衰竭(respiratoryfailure)系指由于各种原因引起的肺通气和(或)换气功能的严重障碍，使机体不能进行有效的气体交换,导致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合症。正常值为:即在海平面大气压下，在静息状态呼吸室内空气并除外心内解剖分流，动脉血氧分压PaO28.0kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳PaCO26.67kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭的标准讨论问题——呼吸衰竭1.如按病程可分为急性与慢性2.按病理可分为通气功能衰竭和换气功能衰竭;3.按部位可分为中枢性和周围性;4.按血气改变可分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼衰即PaO28.0kPa而无PaCO2增高者;多为急性呼衰，表现为换气功能障碍为主。Ⅱ型呼衰指PaO28.0kPa而同时PaCO26.67kPa者。多为慢性呼衰，表现为通气功能障碍为主。讨论问题——呼吸衰竭分类各型呼衰主要病生基础•Ⅰ型呼衰V/Q比例失调（主要）右→左肺内分流•Ⅱ型呼衰有效肺泡通气不足（主要）V/Q比例失调弥散障碍VA/Q【参考值】0.8【临床意义】•尽管肺的通气功能良好，吸入气肺内分布亦无异常，若肺内血流灌注不正常，也不能达到维持血液气体于生理状态的目的；换言之，就是不能执行正常的气体交换。•肺内血流灌注量和肺泡通气相似，在正常人的肺上、中、下三区中是不完全一致的，此乃受肺脏重力和胸腔压力影响的缘故。肺由上到下血流量逐渐增加，肺泡通气量亦如此。气体交换能否正常进行，其关键在于肺泡通气与血流灌注的比值是否正常。VA/Q比值异常有下列几种情况1．增大可能由于肺泡通气量加大，亦可能由于血流灌注减少。前者形成无效通气，白白损耗呼吸功，毫无增O2之效，因氧合血红蛋白不能过饱和；后者见于肺血管性疾病如肺栓塞，高度肺气肿时毛细血管被压闭等，血流量减少，不能携带足够O2，造成低氧血症。2．减少多由于肺泡通气量减少，见于慢阻肺病（尤其是慢性支气管炎和肺气肿）、神经肌肉性疾病（多发性脊髓神经根炎），呼吸中枢抑制（麻醉药过量、脑疾患）等病。此时呈现通气功能障碍，不但造成低氧血症，还出现二氧化碳潴留引起高碳酸血症。3．比值为零见于肺不张，肺泡通气完全停止，毛细血管血液未能接触O2，仍为静脉性血液即注入左心，混进体循环中，实为静脉血掺杂，造成低氧血症。混入动脉系统的静脉性血液占心搏出量的百分比，称为分流量（Qs/Qt,Shunt）。通气/血流比例图表：•V/Q失调主要影响O2↓，无CO2↑原因：1.A－V氧分压差（59mmHg）比CO2分压差（5.9mmHg）大10倍。2.氧离曲线S形已达平台，无法多带O2，而CO2解离曲线呈直线。HPV(缺氧性肺血管收缩)属V/Q之间的自身调节机制当PAO270mmHg时可造成血管收缩,此现象称HPV.(局部肺缺氧时,肺泡低通气区肺血管收缩,从而减少该区血流量,从而调节V/Q比值,减少肺内分流,维持PaO2.抑制HPV常见因素:–增加肺动脉压因素(左房室瓣狭窄\血容量增加\低温\血管活性药物)抑制–PaCO2下降抑制局部HPV,–常用血管扩张药也可抑制局部HPV–ENF抑制局部HPV,INF可能抑制HPV–FIO2增加可抑制HPV.总结------纵膈解剖纵隔分区纵膈肿瘤的种类神经原性肿瘤、胸腺、畸胎瘤最为常见1、神经原肿瘤为最常见的一种类型的纵膈肿瘤。有四种类型：神经鞘瘤；神经纤维瘤；神经节瘤；神经细胞瘤。2、胸腺瘤是前纵隔最常见的肿块，为实性的淋巴上皮瘤，大多有完整的包膜，呈现结节分叶状，肿瘤大小不等，在2cm—30cm以上。早期无明显症状，肿瘤压迫气管可以出现咳嗽、气促、胸痛；压迫食管可出现吞咽困难，上腔静脉压迫综合征少见肿瘤增长较快，胸腺瘤与重症肌无力有一定的关系。纵膈肿瘤的种类3、胚细胞瘤起源于原始胚胎细胞。以畸胎瘤最为常见。畸胎瘤70%为良性；30%为恶性。畸胎瘤常见于青年，无性别差异。囊性无感染者呈现圆形，边缘光滑，内含有混浊黄色黏液和毛发、皮质腺等。囊肿常不对称，可引起胸部不适或疼痛、咳嗽、气急等。巨大的肿瘤可能压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征和膈神经麻痹。有的可引起肺炎和肺不张。X线片和CT及核磁有助于诊断纵膈肿瘤的种类4、胸内甲状腺肿块女性男性，约为2∶1，胸部甲状腺原位于颈部，因其下部或峡部的腺瘤或结节受重力的作用，以及颈部屈伸、吞咽活动和胸腔负压的作用，逐渐使甲状腺沿椎体前下坠入胸骨的上纵膈。多在右侧，且在气管前。也有的是甲状腺的胚胎异位。患者可出现呼吸困难，少数有甲亢和上腔静脉受压的症状和体征。肿块边缘清楚，可见囊性变成钙化点，侧位片可显示块影与气管的关系。透视可见胸内甲状腺随吞咽而上下移动，确诊依靠同位素扫描。纵膈肿瘤的种类5、副甲状腺肿块6、脂肪瘤7、纤维瘤8、纵隔血管瘤。9、囊性水瘤10、脑脊膜突出少见11、纵隔淋巴结肿大12、淋巴瘤一般阳性体征不多，症状常与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。压迫神经系统：交感神经干受压（Horner综合征）、喉返神经受压（声嘶）、臂丛受压（上臂麻木、肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受压(截瘫)刺激或压迫呼吸系统:剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可发热、脓痰、咯血压迫大血管：压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高；压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象；压迫食管：可引起吞咽困难；特异性症状：对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛等痰液多为畸胎瘤;如合并有重症肌为瘤多为胸腺瘤纵膈肿瘤临床表现•清醒状态下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一定肌张力减轻肿物的移位•快速诱导或者未打开胸腔前使用肌松药是冒险的,•因为快速诱导,尤其肌松药使用使支持、牵拉肿瘤的肌肉松弛,可压迫心脏、血管和气管;•膈肌和肋间肌固有张力降低,膈肌向头侧移动,功能残气量减少;•正压通气使胸腔负压降低,跨壁压增加,气道跨壁压和上腔静脉承受的压力超过自身弹性回力而产生对腔静脉的外在压迫•麻醉和手术中用药或操作都有可能加重气管和支气管受压而气道压力急剧增高如何解释上述麻醉过程?•如果发生气道、大血管、心脏受压，应尽快开胸或将肿瘤抬起解除肿物的压迫，必要时采用股动静脉部分转流方式的体外循环来解决氧合问题•改变体位可能缓解肿瘤对重要组织结构的压迫。曾有报道气管内插管后加深麻醉和肌松即出现气道压力骤升和SpO2骤降,改60度坐位后得以改善•上纵隔肿瘤最好采用钢丝导管出现上述问题如何处理?出现意外情况后的及时处理加强监测酸中毒的处理和纠正脏器功能的保护严格掌握拔管指征，密切关注拔管后呼吸功能变化(1)术前明确肿瘤部位、大小及气道心肺血管受压移位情况和气管、支气管有无畸形或狭窄等，估计插管难易，依次确定诱导插管方式。（2）由于肿瘤巨大，压迫纵膈，心脏移位，大血管扭曲变形，循环功能受损，因此麻醉应力求平稳，选择用药以不增加循环、呼吸抑制为原则（3）因肿瘤靠近心脏和上下腔静脉，故摆体位及术中要警惕肿瘤直接压迫心脏，特别是肿瘤重力牵拉上下腔静脉而扭曲，造成回心血量骤减和血压剧降，严重心律失常甚至心搏骤停，此时需嘱术者暂停手术操作，托起肿瘤或调整体位，以解除压迫；巨大纵膈畸胎瘤切除术麻醉1例报告,王庆德等,第四军医大学学报,1995;16(5)（4）纵膈肿瘤患者常有肺压缩，常需单肺通气，术中要注意监测PETCO2、PaO2以及气道压调节潮气量及其各呼吸参数,术中要定时肺膨胀和气道吸引,避免缺氧和CO2蓄积.(5)肿瘤切除后,由于患者胸腔内压骤降,使萎陷肺在复张过程中引起低氧血症,甚至复张性肺水肿,因此肺膨施压不宜过大,液体量也