开始抗逆转录病毒治疗的指征

开始抗逆转录病毒治疗的指征IndicationsfortheInitiationAntiretroviralTherapy(ART)intheChronicallyHIV-1InfectedPatient临床分期CD4T细胞记数血浆HIVRNA建议症状期(AIDS，严重症状)任何值任何值治疗无症状期，AIDSCD4T细胞记数200/mm3任何值治疗无症状期CD4T细胞记数200/mm3，但350/mm3任何值通常建议治疗，但存在争议无症状期CD4T细胞记数350/mm355,000copis/ml(RT-PCR)或30,000copis/ml(Bdna)一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS30%，一些专家建议延迟治疗，经常监测CD4T细胞记数无症状期CD4T细胞记数350/mm355,000(Bdna或RT-PCR)许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年内发展至AIDS15%。注：已有对照数据表明CD4T细胞记数200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议治疗的CD4T细胞记数界限值350/mm3，最近的来自于MACS的数据表明，有231例患者CD4T细胞记数200/mm3，但350/mm3，其中40例(17%)为血清HIVRNA10000copis/ml，没有在3年内发展为AIDS病例。有28例(29%)血清HIVRNA为10000-20000copis/ml，分别有4%和11%的患者于2-3年内发展为AIDS。1怀孕妇女应用此组合会引起乳酸升高和肝脏损害，除非确定益处大于危险时才可使用2推荐或避免应用这一类药物或组合的数据十分有限3AZT单独应用可作为预防用药和阻断母婴传播的药物4不建议使用沙奎那韦（硬胶囊），除非它和利托那韦组合使用5应用此药物的临床数据有限，初次抗病毒治疗的数据即将出现注：另外临床上还要考虑到用药数量的负荷，服药次数，对饮食影响，方便程度，毒副反应，药物间的相互反应。特别强调的是所有抗逆转录病毒药物，包括强力推荐方案中的药物，都会产生一定的毒副作用和副反应。强力推荐A剂信非韦伦Efavirens(EFV)茚地那韦indinavir(IDV)奈非那韦nelfinavir(NFV)利托那韦ritonavir+茚地那韦indinavir(IDV)利托那韦ritonavir+洛匹那韦（Lopinavir）利托那韦ritonavir+沙奎那韦saquinavir(SGC或HGC)4B列司他夫定stavudine(d4T)+拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定stavudine(d4T)+去羟肌苷didanosine(ddI)1齐多夫定zidovudine(AZT)+拉米夫定lamivudine(3TC)齐多夫定zidovudine(AZT)+去羟肌苷didanosine(ddI)去羟肌苷didanosine(ddI)+拉米夫定lamivudine(3TC)替代疗法A列阿巴卡韦abacavir(ABC)安普那韦amprenavir(APV)地拉韦啶delavirdine(DLV)奈非那韦nelfinavir+沙奎那韦saquinavir-SGC奈韦拉平nevirapine(NVP)利托那韦ritonavir(RTV)沙奎那韦saquinavir-SGCB列齐多夫定zidovudine(AZT)+扎西他滨zalcitabine(ddC)不推荐的疗法羟基脲和其它抗病毒药物的组合数据不足2利托那韦ritonavir+安普那韦amprenavir利托那韦ritonavir+奈非那韦nelfinavir替诺福韦Tenofovir5不推荐且应避免所有单一用药不管A或B列3A列沙奎那韦saquinavir-HGCB列司他夫定stavudine(d4T)+齐多夫定zidovudine(AZT)去羟肌苷didanosine(ddI)+扎西他滨zalcitabine(ddC)司他夫定stavudine(d4T)+扎西他滨zalcitabine(ddC)拉米夫定lamivudine(3TC)+扎西他滨zalcitabine(ddC)治疗方案中的优缺点组合可能的优点可能的缺点药物间的相互作用对未来治疗的影响PI+NRTIS(不含NNRTI)●临床，病毒，免疫学方面作用良好●尽管有时病毒轻度上升。仍然可以看到持续治疗的益处●耐药需要多位点的变异●作用于HIV复制的两个靶位●长期坚持应用比较困难●长期的副反应，包括脂代谢异常1，高脂血症，胰岛素抑制●中至重度抑制细胞色素P450，其中利托那韦的抑制作用最强，但此副作用可通过合用其它PI类得到缓解●保留了治疗失败后NNRTIS选择的余地●产生的耐药性可引起其它PIS的交叉耐药NNRTI(不含PI)●避免了PI类副作用●与PI相比，用药及坚持更容易●与含有PI相比，其临床终点明确●一个或较少位点的变异会产生耐药●相比于PI，较少的药物间相互作用●保留了将来PIS的用药选择●耐药的产生会引起NNRTI的交叉耐药三个NRTI(不含NNRTI和PIS)●与PI相比，用药及坚持更容易●避免了PI类和NNRTI副作用●对一个NRTI耐药，不会引起这类药物的耐药●与含有PI相比，其临床终点尚不明确●对于高病毒载量100,000copies/ml，长期抗病毒效果不满意药物间相互作用可以解决●保留了将来PI和NNRTI的用药选择●NRTI类药物的交叉耐药性有限●一些药物的副反应归因于PI的治疗，如脂代谢异常，但包括PI的治疗中没有确凿的证据表明●个别脂代谢异常反应也见于单独应用RTIs治疗和未接受抗病毒治疗的患者核苷类逆转酶制剂NRTIS的特点通用名齐多夫定zidovudine(AZT,ZDV)去羟肌苷didanosine(ddi)扎西他滨zalcitabine(ddC)TenofovirDisoproxilFumarate剂型100mg胶囊200mg片剂10mg/ml静注液10mg/ml口服液25,50,100,150,200mg1咀嚼/分散片100,167250mg散剂400mg肠溶胶囊0.375,0.75mg片剂300mg片剂服用方法200mgtid或300mgbid与3TC合用，如双汰芝2，1片每日两次，或与阿巴卡韦和3TC如三协维3合用，1片每日两次60kg:200mgbid(咀嚼片)，250mgbid(散剂)或400mgqd(片或胶囊)60kg:125mgbid(咀嚼片),167mgbid(散剂)或250mg4qd(片或胶囊)0.75mgbid300mgqd(肌酐清除率60ml/min)肌酐清除率60ml/min不建议服用食物影响进食不影响服药水平下降55%。应于饭前半小时或饭后2小时，避免过量饮酒进食不影响服药与食物同服可增加生物利用度口服生物利用度60%30-40%85%空腹25%，高脂饮食39%血浆半衰期1.1小时1.6小时1.2小时17小时细胞内半衰期3小时25-40小时3小时10-50小时药物清除以AZT葡萄糖醛酸化物的形式(GAZT)代谢GAZT从肾脏排出肾排泄率50%肾排泄率70%经肾小球过滤，肾小管重吸收不良反应骨髓抑制：贫血或白细胞减少其它：对药物不耐受，头痛，失眠，神经衰弱，乳酸性酸中毒和严重脂肪变性性肝肿大发生率低，但有致命的危险胰腺炎5外周性神经病恶心腹泻使用NRTIs，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但有致命的危险6外周性神经病口腔炎乳酸性酸中毒和严重脂肪变性性肝肿大发性率低，但有致命的危险神经衰弱头痛腹泻恶心呕吐胃肠胀气1仅为每日一次剂量。每日两次更好；但对于一个需要简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。2每片双汰芝包含300mgAZT和150mg3TC。3每片Trizivir包含300mgAZT、150mg3TC和300mgABC.4最好是每日两次；但是，对于需要一个简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。5致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，治疗使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间。6怀孕妇女使用司他夫定和去羟肌苷联合治疗时，很可能导致乳酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的特点药物名称司他夫定Stavudine(d4T)拉米夫定Lamivudine(3TC)阿巴卡韦Abacavir(ABC)服用剂型15,20,30,40mg胶囊，1mg/mL口服溶液150mg片剂10mg/mL口服溶液300mg片剂20mg/mL口服溶液推荐剂量60kg:40mg每日两次60kg:30mg每日两次150mg每日两次50kg:2mg/kg每日两次或同服AZT如Combivir，1片每日两次；或同时服用AZT和ABC如，三协维1片每日两次300mg每日两次或同时服用ZDV和3TC如三协维，1片每日两次食物效应进食不影响进食不影响进食不影响酒精使ABC水平增加41%口服生物利用度86%86%83%血浆半衰期1.0小时3-6小时1.5小时细胞内半衰期3.5小时12小时3.3药物清除肾脏排泄50%以原型经肾脏排泄通过乙醇脱氢酶和葡萄糖醛酸转移酶代谢。肾脏排泄82%的代谢物副作用胰腺炎2外周神经病与NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死3（毒性最小）与NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死过敏反应(过敏后，再次应用可能是致命性的)4；发热，出疹，恶心，呕吐，不适或虚弱，和食欲不振。可能也有呼吸系统的症状(喉部疼痛，咳嗽等)。与NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。但可能致死。1每片三协维含有300mgZDV,150mg3TC,和300mgABC2致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，在使用ddl或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间。3怀孕妇女使用D4T和ddl联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。4一旦怀疑病人有过敏反应症状（包括发热，出疹，虚弱，恶心，呕吐，腹泻和腹痛），应立即停止使用ABC，且ABC不能再次使用，因为可能在几小时内发生更为严重的症状，包括威胁生命的低血压和死亡。非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIS的特点CharacteristicsofNon-NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors通用名奈韦拉平nevirapine地拉韦啶delavirdine依非韦伦Efavirenz剂型200mg片剂50mg/5ml口服混悬溶液100,200mg片剂50,100,200mg胶囊服用方法200mgpoqd*14天14天后200mgpobid400mgtid片剂可分散于≥30盎司水制成混县液，与ddl和抗酸药分开1小时服用600mg每天睡前食物影响食物无影响食物无影响避免高脂饮食后服用水平上升50%口服生物利用度90%85%尚无数据血浆半衰期25-30小时5.8小时40-55小时清除通过细胞色素P450(3A诱导剂)代谢;80%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢5%,10%通过粪排泄)通过细胞色素P450(3A抑制剂)代谢；51%通过尿排泄(原型代谢5%=，44%通过粪排泄)通过细胞色素P450(3A诱导剂/抑制剂)代谢；14-34%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢1%)，16-61%通过粪排泄不良反应皮疹（7%）1转氨酶升高肝炎皮疹（4.3%）转氨酶升高头痛皮疹（1.75%）2中枢神经系统症状转氨酶升高大麻素试验假阳性猴子试验有畸形发生31临床NNRTI治疗试验中，7%的病人服用奈韦拉平，4.3%的病人服用地拉韦啶，1.7%的病人服用依非韦伦，后因皮疹而停药，使用三联NNRTIs治疗后很少有史蒂文约.约翰逊综合症发生的报道。2使用依菲韦伦后这些症状中的任何一个的发生频率相比于对照组为52%比26%；2.6%的病人服用