DRGS、临床路径与按病种支付

质控科：阴建兵2017年8月24日DRGs、临床路径与按病种收费铜川矿务局中心医院新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了有效减轻居民就医费用负担，切实缓解'看病难、看病贵'的近期目标，以及建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的长远目标。国家政策2011年（二）实施控制医药费用的惠民措施。1.探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。探索由基本医疗保障经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。严格考核基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等指标。国家政策2017年4月1日价格调整“腾笼换鸟”《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务人员多点执业。内容•DRGs•临床路径•按病种限价付费•1979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学（YaleUniversity）卫生研究中心的BobFetter等人70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（DiagnosisRelatedGroups，DRGsandProtectivePaymentSystem，PPS）的方法，DRGsandPPS通常叫按诊断相关分类预付制。•其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起源。19世纪70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费用。•1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。DRGs家族北京版DRGsDRGs的概念DRGs(DiagnosisRelatatedGroups,DRGs)是根据国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases，ICD)，将诊断为同一类疾病、采取类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。是一种病人分类的方案具有相同特征的病例归为一组，便于管理将病人治疗和费用联系起来资源消耗相近分到一组DRGs的概念DRGs的概念DRGs系统的发展1920年代选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的答案是采用病例组合(Case-mix)。DRGs系统的发展1920s选医生的难题DRG系统出现病例组合思想同类型的病例比较1930s风险调整思想不同类型的病例比较1940s1960s病例组合工具开发热潮1950s多种病例组合工具展现DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著DRGs系统的发展1920s选医生的难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用DRGs的本质•DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement•从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。——DavidBurik和JohnG.Nackel.《诊断相关组：管理的工具》分类原则临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学24信息来源住院病案首页医疗付款方式：□第次住院姓名性别□1.男2.女出生年月日年龄婚姻□1.未2.已3.离.4.丧职业出生地省(市)县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时出院日期年月日时实际住院天入院科别病室转科时间年月日时出院科别病室门（急）诊诊断入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断入院后确诊日期年月日25信息来源于病案首页病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍.（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族.身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编.户口地址省（区、市）市县邮编.工作单位及地址单位电话邮编.联系人姓名关系地址电话.入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别.出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码.出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码.病理诊断：疾病编码.病理号.药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师.责任护士进修医师实习医师编码员.病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日主要诊断的选择非常重要，数据的得出来源于此处，ICD编码准确无误手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：.（4）其他费用：.2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：.（8）临床诊断项目费：.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：.5.中医类：（12）中医治疗费：.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：.8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：.（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：.9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：.（23）手术用一次性医用材料费：.10.其他类：（24）其他费：.说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症650余DRGs分组2929BJ-DRGs的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术……DB2鼓窦及乳突手术……DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术……DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗……DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术,0-17岁鼓窦及乳突手术,18-60岁鼓窦及乳突手术,60岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴严重C.C.……01.神经系统02.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统……14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫……24.多发性创伤25.HIV感染先期分组AP-DRGs举例：急性心梗患者MDC5循环系统疾病球囊扩张术主要诊断手术室操作DRG组DRG110：主要心血管手术，有并发症或合并症DRG111：主要心血管手术，无并发症或合并症DRG549：主要心血管手术，有主要并发症或合并症第二诊断：心源性休克有主要并发症或合并症，DRG549基干DRGs到DRGs的统计CV1CV1ADRGs年龄分类(0-18,18-60,60-)合并症和并发症分类(无,一般,严重)YesNoDRGsYesDRGsNo临床判断DRGsCV1YesDRGsNo案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍ADRGs直接判断年龄判断C.C.判断双重判断DA1大的头颈恶性肿瘤手术√DA2重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）√DA3涎腺切除术√DA4除涎腺切除术外的唾液腺手术√……DB5鼻成型术√……DE2口腔手术伴合并症与伴随病√DE4拔牙及修复√DF1除头颅大手术外的耳、鼻、咽、口手术√……DR1耳、鼻、咽、口恶性肿瘤√……DS1中耳炎及上呼吸道感染……临床专家判断BJ-DRGs的命名及其含义DRGs控制费用的优势DRGs小结•按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按DRGs付费对