第9版内科学课件高血压(1014)

原发性高血压(primaryhypertension)厦门市第五医院心内科饶燕彪概述★原发性高血压（primaryhypertension）：是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征。高血压分为原发性高血压——原因不明，占95%以上，是多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能。继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，不足5%。★我国高血压病现状三高——高患病率、高致残率、高死亡率三低——低知晓率、低治疗率、低控制率★世界高血压日——10月8日诊断标准SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg血压水平的分类和定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120–139和/或80-891级高血压(轻度)140–159和/或90-992级高血压(中度)160–179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别为标准。我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002我国高血压发病差异《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年中国≥18岁居民高血压患病率为25.2%，中国高血压患病人数为2.7亿；患病率城市高于农村，沿海高于内地，北方高于南方，农村整体趋势升高明显男性高于女性发病率随年龄增加而显著增高。国内高血压特点高盐、低钾、高同型半胱氨酸超重及肥胖逐年上升心血管死亡率目前占据首位，而高血压是首位危险因素病因遗传因素（60%）环境因素饮食、精神应激、吸烟（交感兴奋→NE，氧化应激→损伤NO引起的扩血管其他因素体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）发病机制神经机制肾脏机制激素机制(RAAS激活)血管机制胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）交感神经活动大脑皮层兴奋、抑制平衡失调精神紧张长期焦虑烦躁交感神经活动增强血管收缩周围血管阻力上升血压升高肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留CO增加并引起血流调节机制小动脉阻力增加高血压血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACE小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压血管重构肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活肾钠重吸收肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活RASS另外的应用（AT2受体）血管紧张素1-7：扩血管、抗增殖组织局部RAAS脑/心/肾/血管壁/肾上腺分泌RAS血管壁及心肌肥厚血管平滑肌细胞和心肌细胞增生小动脉收缩血压升高血管内皮细胞功能异常血管内皮NO/PGI2EDCF/ET舒张血管收缩血管失平衡高血压胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)病理平均动脉血压=心排血量×总外周阻力年龄与高血压1.年轻患者：交感激活2.中年（30-50）：舒张压高为主，外周阻力高3.老年：收缩压为主，动脉硬化病理小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。血管内皮功能障碍是最早期、最重要的血管损害病理心脏左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增殖性内膜炎及纤维素样坏死导致急性肾衰。病理视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿Keith-Wagener眼底分级法I级：视网膜动脉变细，反光增强II级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫III级：眼底出血，棉絮状渗出IV级：视神经乳头水肿症状起病缓慢，约1/5患者无症状。常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。体征血压升高颈部或腹部血管杂音A2亢进收缩期杂音收缩早期喀喇音并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫实验室检查基本项目：血尿常规、血生化、心电图推荐项目：动态血压监测（ABPM）、颈动脉彩超、心超、餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度（PWV）和踝臂血压指数(ABI)。选择项目：肾素、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿儿茶酚胺、动脉造影、CTA、肾和肾上腺超声、CT、MRI、睡眠呼吸检查。中国高血压指南三种方法评价血压水平诊室血压高血压的诊断标准安静休息坐位上臂肱动脉非同日测量三次血压均SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg自测血压诊室血压的重要补充动态血压监测反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律选择及评价抗高血压药物疗效心电图检查左心室肥厚评估动脉僵硬度评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞PWV检查ABI、BAI、PVR检查内膜增厚导致血管狭窄中膜变厚，变硬左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度（PWV）。PWV的原理和正常值baPWV正常值:1400cm/sABI、PWV检测技术ABI0.9为诊断值ABI0.91-0.99为临界值ABI1.00-1.29为正常值ABI的评价标准ABI=踝部收缩压/肱动脉收缩压评估下肢动脉阻塞性病变同血管造影比较，ABI诊断下肢动脉阻塞敏感性95%，特异性100%心血管病危险因素高血压（1~3级）男性55岁,女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)心血管病危险因素早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄男性55岁,女性65岁)肥胖（BMI≥28kg/m2）或腹型肥胖（腹围男性≥90cm，女性≥85cm）血同型半胱氨酸≥10umol/L（2018指南更改为15，基于国内）靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图LVMI男性≥125g/m2,女性≥120g/m2)SV1+RV5≥3.8mmRaVL+SV3≥2440mms颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块颈股动脉PWV≥12m/sABI0.9eGFR60ml/(min.1.73m2)或血浆肌酐浓度轻度升高(男115~133μmol/L，女107~124μmol/L）尿微量白蛋白（30~300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g）伴随临床疾患脑血管疾病．缺血性卒中．脑出血．短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病．心肌梗死．心绞痛．冠状动脉血运重建．慢性心力衰竭伴随的临床疾患肾脏疾病．糖尿病肾病．肾功能受损血清肌酐，男≥133μmmol/L，女≥124μmmol/L.尿蛋白（≥300mg/24h）周围血管疾病视网膜病变．出血或渗出,视盘水肿糖尿病高血压患者心血管危险分层其他危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病(2018房颤)很高危很高危很高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层10/5mmHg20/10mmHg低危15%59中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危30%1017治疗的意义SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg，3-5年内减少脑卒中38%冠心病事件16%心力衰竭50%心脑血管病死亡率20%治疗目的通过降压减少心脑血管并发症，降低病死率和病残率。治疗原则治疗性生活方式干预降压药治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制治疗性生活方式干预减轻体重:BMI24kg/m2减少钠盐摄入：≤6g/d补充钾盐：减少脂肪摄入：戒烟限酒：增加运动：减轻精神压力，保持心态平衡补充叶酸降压药治疗对象高血压2级或以上高血压合并糖尿病或有靶器官损害或并发症血压持续升高6月，改善生活方式后未获得有效控制者高危和极高危患者血压控制目标值140mmHg/90mmHg合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、或病情稳定的冠心病130mmHg/80mmHg老年收缩期高血压SBP140~150/90mmHg降压药物应用基本原则小剂量优先选择长效制剂联合用药个体化常用降压药物利尿剂β受体拮抗剂钙通道阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEI血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB利尿剂机制：利钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂适用：轻、中度高血压，增强其他降压药疗效噻嗪类利尿剂：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂：高血钾，不宜与ACEI/ARB合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂：主要用于肾功能不全常用利尿剂氢氯噻嗪12.5mgqd~bidpo吲达帕胺1.25~2.5mgqdpo阿米洛利5~10mgqdpo呋塞米20mg~40mgqd~bidpoβ受体拮抗剂机制：抑制RAAS，抑制心肌收缩力，减慢心率分类：选择性（β1）、非选择性（β1与β2）、兼有α受体阻滞适用：不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛和慢性心衰患者不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘常用β受体拮抗剂美托洛尔25~50mgbidpo比索洛尔5~10mgqdpo卡维地洛12.5~25mgqd-bidpo钙通道阻滞剂机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，对血脂、血糖代谢无明显影响不良反应：反射性交感神经活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用常用钙通道阻滞剂CCB维拉帕米缓释片240mgqd硝苯地平5~10mgtidpo硝苯地平控释剂30~60mgqdpo非洛地平缓释剂5~10mgqdpo拉西地平4~6mgqdpo氨氯地平5~10mgqdpo血管紧张素转化酶抑制剂ACEI机制：抑制ACE，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低起效缓慢，低盐饮食或联合使用利尿剂可使起效迅速、作用增强适用：伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿禁用：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者慎用：血肌酐超过3mg/dl血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳血管紧张素转换酶抑制剂常用ACEI卡托普利12.5~50mgqd-tidpo依那普利10~20mgbidpo贝那普利10~20mgqdpo赖诺普利10~20mgqdpo血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB氯沙坦50~100mgqdpo缬沙坦80~160mgqdpo坎地沙坦8~16mgqdpo高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（保钾利尿剂）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-II