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第九章全科医学中的医患关系与沟通主讲人：刘晓敏（66999）中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”、“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。2011年中国医师协会医师执业环境满意度调查7%12%70%11%良好一般较差极差80％医疗纠纷与沟通有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒。医患沟通欠缺：“医闹”现象层出不穷a.“医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。b.根据中国医师协会《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》显示：2016年“医闹”发生率97.92%。C.“医闹”的常见表现方式：（1）聚众静坐干扰正常工作秩序；（2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉；（3）围堵办公室干扰正常工作秩序；（4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序；（5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂；（6）打砸医院财务；（7）跟踪、围攻、殴打医务人员；设灵堂、摆花圈、烧纸钱、违规停尸、聚众滋事……频频发生的医闹不仅严重干扰了医院的正常秩序，也挑战着社会底线。在一些地方，甚至还出现了专门的公司，帮人组织“全班人马、全部道具”到医院闹事，从节奏掌握到场面布置，都有讲究，有的还呈现出明显的暴力倾向。面对专业化、组织化、团伙化的“医闹”，医院往往被折腾得苦不堪言。“医闹”何时不再闹：昆明市星耀医院遭医闹大门被围堵深圳山厦医院钢盔事件黑龙江省医院南岗分院医闹事件用爱延续生命中一切的美好呼唤良好的现代医患关系：教学要求掌握良好的医患关系对全科医学的重要性。掌握医患交流的妨碍因素。熟悉医患关系模式、医患关系的决定因素及医患沟通的重要性。了解沟通评估。教学内容医患沟通医患关系辩证关系医患关系是指以医生为中心的群体与以患者为中心的群体之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。医患沟通是医疗活动的核心内容，即医患之间的相互作用和相互影响，其目的是解除病痛，维护和促进健康，改善生活质量。通过医患沟通建立起来的人际关系就是医患关系，它是医疗活动本质的体现。没有成功的医患沟通，就不可能建立良好的医患关系没有良好的医患关系，就无法取得医疗实践的成功由于医患关系的质量对医疗实践的结果产生深刻的影响，这就要求医务人员必须掌握娴熟的医患沟通技巧以便改善医患关系，提高医疗服务的质量。第一节医患关系及其基础（一）医患关系概述定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系（个体关系）社会伦理关系（群体关系）医者：医护人员患者：病人、家属医生与病人(医患关系B)护士与病人医技人员与病人……医务人员与病人（医患关系A）医生与医生护士与护士医生与护士……医务人员之间医疗关系古代医患关系----称医术为仁术，是说医学是一种“救人生命”“活人性命”的科学。医者---神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。新中国医患关系---医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主义”，有病求医，传统的生物医学模式。从以医生为中心转向以病人为中心；从以疾病诊疗为中心转向以满足病人的需要为中心；从主动与被动的需求关系转向需要互补的积极互动关系；从缺乏感情色彩的“商业”关系转向朋友式的互助关系。现代医患关系：生物---心理---社会医学模式医生是服务——征得患者的同意医疗服务合同关系——医患关系的法律化，双方约定权利义务，共同参与的医患关系。现代转变传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。医患关系的本质医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他。求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系双主体：发起提供医患关系的本质医学范畴的人际关系医患双方的目标是一致的医患双方在诊疗过程中的地位和作用不平等医患双方的人格是平等的医生是病人及其家庭的朋友二、医患关系的基本模式及其影响因素(一)医生权威式（家长主义模式）：医生是完全主动的，处于权威地位。病人处于被动的地位，听从医生的支配。昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态下的病人。(二)患者自主式：病人主动，医生根据病人的需求提供服务见于美容整形手术的治疗。(三)医生及患者道德模式（信托性模式）：医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。多见于慢性疾病诊疗过程。其中带有契约性。基本模式决策权特征劣势其他称呼医师权威式Medicalpaternalismmodel在医疗过程中医师作权威性的决定，病人只能被动地服从。为病人做什么破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑主动—被动模式家长主义模式病人自主式patientautonomymodel病人成为顾客，医师及其医疗行为受其指使。告诉病人做什么医生的义务只在根据顾客的需求提供服务病人对医疗决策的能力是有限指导—合作模式医师及病人道德模式physicianandpatientmoralmodel医生和病人处在一个类似于工作团队的关系中，具有大体同等的主动性和权力，他们相互依存、共同参与医疗保健的决策和实施。帮助病人自疗医患双方的伦理上、责任上的要求都可得到满足相互参与模式信托性模式全科医学——医生及患者道德模式（唯一可行的）影响医患关系的因素（一）医务人员方面的原因（医生的态度）1、传统的医疗观(医生占主导地位)2、服务意识缺乏：服务态度的好坏对医患关系影响极大，一直是患者不满和引起医疗纠纷的主要原因3、医学人文精神的缺乏责任心不强、缺乏同情心、同理心道德因素：金钱至上（二）病人方面的原因（患者的态度）1、患者对医疗服务期望值过高2、病人的法律意识、自我保护意识在增强3、对医务人员缺乏信任4、人文素质的缺失不理解医方的辛苦劳动（三）社会方面的原因1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负2、以药养医的医院经营模式3、社会舆论的错误引导虽然目前医患关系较为紧张，但是医患双方是同一战壕的战友，而不是相互对立的敌人。消除疾病，保障健康的双方的共同目标。为了这个共同目标，医患双方应共同营造一个文明的医疗环境，才能维护双方的利益。世界医学教育联合会1989年3月在福冈宣言中指出：“所有医生必须学会与病人交流和人际交往的技能。”在1995年世界医学教育高峰会议上，医学教育专家们达成共识：“要为21世纪重新设计医生……新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。”三、建立良好医患关系的重要性1.有利于提高医疗服务质量2.有利于提高患者满意度3.有利于提高医生自身职业满意度（一）良好医患关系作用（二）良好的医患关系对全科医学的重要性1.全科医学对病人实行持续性医疗保健服务2.全科医生对病人实行个体化的医疗保健服务3.全科医生服务是综合性的保健服务4.全科医生为病人提供协调性保健服务全科医生给予病人的应该是可亲近性的医疗保健时间上、地域上、经济上的亲近，对病人心理和社会层面上的关怀。第二节建立良好医患关系的主要途径调查显示：♦美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。♦哈费大学就业指导小组2012年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。♦医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发现善于伪装的疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。同情——医患沟通的桥梁一、全科医疗中医患沟通的特点1.注意探求真实的就诊原因2.注意疾病对患者的影响3.注意疾病与患者家庭的关系二、医患沟通的基本原则1.以人为本2.诚实守信3.平等合作4.同情耐心5.保密尊重全科医生还需要掌握：真诚原则、共情原则、平等原则、共同参与原则三、沟通的艺术(一)语言沟通艺术(二)非语言沟通的艺术(一)语言沟通艺术1.营造宽松的氛围2.开放式提问3.主动倾听4.从患者的角度理解问题5.及时表扬和鼓励6.注意引导会谈方向7.注意信息的准确性营造温馨、安全的就医环境以人为本的设施医患交流—语言交流理解对象，语言个体化朋友式交流开放式提问引导病人描述避免不同观点直接暴露与交锋语言通俗易懂必要的重复强调，引起病人重视及时表扬和鼓励增加信心与勇气适时的打断和引导提高效率，直奔主题支持和消除顾虑对诊断和提供支持程度的把握总结加深印象，体现对医患交流的把握（1）基本信任式沟通第一层次的沟通为基本信任，患者通过各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦，希望得到医者的理解，能得到好的医疗；而医者在给患者诊疗的过程中也同样希望得到患者及家属的理解和配合，以达到好的疗效。（2）医患价值观沟通第二层次沟通为医患价值观的沟通。双方会在理解的基础上进一步沟通，交流各自的价值观，寻求共识以达到理想的诊疗效果。（3）互相依赖式沟通医患之间最高层次的沟通是相互依赖，从医患间的基本信任，到共同的价值观，双方通过沟通关系更为密切，患者依赖医师获得健康，社区医疗中心依赖患者得到发展。医患相处的诀窍有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰；最好，去理解！医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。话不是蜜，但说得好比蜜还甜话不是花，但说得好比花还美话不是剑，说得不好比剑还利话不是毒药，说得不好比毒药还毒农夫与国王一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，国王问：你都那么大年纪了，还种树干吗？农夫说：我们的前人种了树，而收获的是我们。我是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一枚钱币。农夫跪谢。国王问：为什么下跪？农夫说：没想到这树马上就结果。国王又赏了他一枚钱币。农夫又跪下说：别的树一年才结一次果，而我的树却一下子结了两次果。国王问：你多大年纪了。农夫说：我12岁了。国王说：这怎么可能呢？农夫说：以前战争连年不断，老百姓生活在水深火热之中，以至于我都没有把那些日子算做我生命的一部分。从国王您登基12年以来，百姓安居乐业，生活幸福，所以我也才过了12年真正的生活。我就当自己才12岁。国王听后心花怒放，又给了他一些钱币……最后，国王说：我得走了，要不然我会把所有的财富都给你的。１、“嗨，某床（不称呼姓名）！”２、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！”３、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！”４、“有什么不好意思的，都这份上了！”５、“这么大人，怎么什么都不懂！”６、“你这事（手术、病）不太好办呀。”７、“你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！”８、“好坏谁也不敢说，没准儿。”９、“看看吧，太快了。”１０、“也许不要紧（没关系）。”临床医学禁忌语１１、“别啰嗦，快点讲！”１２、“现在才说，早干嘛来着！”１３、“怎么不提前准备好！”１４、“活该！没有钱，就不来看病！”１５、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上班呢，等会儿再说！”１６、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！”１７、“没到ＸＸ时间，都出去！”１８、“在这签字，快点！”１９、“把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！”２０、“瞧着点儿，没长眼睛！”２１、“快点儿，真面（面瓜）！”２２、“干嘛起这名字，就为让人不认识！”２３、“材料不齐，回去补去！”２４、“这地方写得不对，找ＸＸ改去！”２５、“上面都写着呢，自己看去！”