20动脉血气分析

第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所钱桂生动脉血气分析及临床应用一、动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg(一)判断呼吸功能3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO260mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO260mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＝276＜300mmHg提示呼吸衰竭举例1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性碱中毒(RespiratoryAlkalosis)代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis)(二)判断酸碱失衡2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代碱(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼碱并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼碱并代碱(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis)(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸＋代碱＋高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱＋代碱＋高AG代酸）1.pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7.35～7.45平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.03～0.05pH＜7.35时为酸血症pH＞7.45时为碱血症二、常用的考核酸碱失衡的指标2.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血35～45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5～7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2＞45mmHg时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO2＜35mmHg时为呼碱代酸的呼吸代偿3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actulebicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-＜22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿HCO3-＞27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)缓冲碱（bufferbase，BB）碱剩余(baseexcess，BE)总CO2量（TCO2）CO2-CP4.其它反映酸碱平衡代谢因素的指标5.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80～100mmHgPvO2正常值40mmHgPaO2正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年龄（岁）±10.0举例：90岁的老人预计PaO2＝102－0.33×90±10.0＝62.3～82.3PvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代6.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95％～99％SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得SaO290％PaO260mmHgPCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的下面主要介绍使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法三、酸碱失衡的判断方法HCO3-24mmol/LPaCO240mmHgpH7.40代酸pH7.40呼碱HCO3-24mmol/LPaCO240mmHgpH7.40呼酸pH7.40代碱1.单纯性酸碱失衡判断举例pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg＜40mmHg可能为呼碱HCO3-15＜24mmol/L可能代酸但因pH7.32＜7.40偏酸结论代酸举例pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg＜40mmHg可能为呼碱HCO3-19＜24mmol／L可能代酸但因pH7.42＞7.40偏碱结论呼碱举例pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg＞40mmHg可能为呼酸HCO3-32＞24mmol／L可能代碱但因pH7.45＞7.40偏碱结论代碱举例pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg＞40mmHg可能为呼酸HCO3-32＞24mmol/L可能代碱但因pH7.35＜7.40偏酸结论呼酸（1）PaCO2升高同时伴HCO3-下降肯定为呼酸合并代酸举例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg分析PaCO250＞40mmHg、HCO3-20＜24mmol/L结论呼酸并代酸2.混合性酸碱失衡（2）PaCO2下降同时伴HCO3-升高肯定为呼碱并代碱举例pH7.57、HCO3-28mmol/L、PaCO232mmHg分析PaCO232＜40mmHgHCO3-28＞24mmol／L结论呼碱并代碱（3）PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断举例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L分析PaCO275明显大于40mmHgHCO3-42明显大于24mmol／LpH7.37在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能用公式计算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58预计HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67实测HCO3-42＞41.83mmol／L提示代碱存在结论：呼酸并代碱举例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析HCO3-32＞24mmol／L,有代碱可能按代碱公式计算△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5=7.2±5mmHg预计PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5=52.2～42.2mmHg实测PaCO239mmHg＜42.2mmHg，有呼碱成立结论：PaCO239mmHg在正常范围内诊断原发代碱的基础上合并相对呼碱举例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHgpH7.39＜7.40，代酸存在按代酸预计代偿公式计算PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±2=27～31mmHg实测PaCO224＜27mmHg，呼碱存在结论：pH7.39在正常范围内可诊断为呼碱并代酸3.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察举例pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L分析根据动脉血气分析结果判断为HCO3-35＞24mmol/L可能为代碱PaCO252＞40mmHg可能为呼酸pH7.45＞7.40偏碱，提示代碱按代碱公式计算预计PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝44.9～54.9mmHg实测PaCO252mmHg在此代偿范围内结论：代碱结合病史，此病人系肺心病病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（posthypercapnicalkalosis）四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题1.允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2缓慢确保PaO260mmHgPH7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治在确保PaO260mmHg基础上升高的PaCO2可缓慢下降2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道机械通气↓CO2不宜过多补碱性药物当PH7.20时可不补PH7.20时少补5％碳酸氢钠40～60ml/次为宜短期内不能↓CO2呼酸并代酸可适当加大补碱量避免post-hypercapnicalkalosis(CO2排出后碱中毒）经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查3.经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异动态监测有价值STO290%时PaO2约为60mmHg危重病人监测时出现STO2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查休克病人经皮血氧饱和度的监测没有意义4.注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒碱中毒并低钾高钾酸中毒酸中毒伴高钾低钾酸中毒肾小管性酸中毒应用醋氮酰胺动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：动脉血样品采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性五、动脉血气分析测定方法1.样品的采集合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可,最好停止吸氧30分钟后再采取,否则应注明吸氧浓度2.样品的保存采血后应尽快进行测定如果需要放置，则应置于碎冰块中（0℃）或放置冰箱内，最好不超过两小时。3.静脉血替代动脉血行血气分析的可行性血气分析原则上应采用动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血牢记静脉血气分析可判断酸碱失衡不能判断呼吸功能静脉血pH较动脉血pH低0.03～0.05静脉血PCO2较动脉血PCO2高5～7mmHg动、静脉血HCO3-大致相等（1）动、静脉血pH、PCO2、HCO3-替代关系当微循环障碍时，血液在毛细血管停留时间延长，组织利用氧增加表现为PaO2正常PvO2明显下降（2）PvO2受呼吸功能和循环功能的双重影响谢谢