21妊娠高血压疾病

妊娠高血压疾病重点难点重点是妊娠高血压疾病临床分期、先兆子痫及子痫的临床表现、处理及抢救原则、护理措施。学习目标熟悉妊娠期高血压疾病的分类、病理改变，掌握临床分期，临床表现、诊断及处理、护理原则，了解本病的预防原则，以便早发现，早处理，以保障母儿的安全和健康。病例35岁初孕妇，停经8个月，自觉胎动3个半月，下肢水肿1个月，头晕、眼花3天。病史：平时月经准，停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天自然好转，停经4个半月出现胎动。近1个月下肢水肿渐至大腿，近3天头晕、眼花。既往无高血压及肾病史。检查：Bp170/110mmHg，下肢水肿（++），心肺正常，先露未入盆，尿蛋白（++）。1.该病人最可能的诊断是什么？2.怎样处理及护理？一.概述：妊娠高血压疾病是妊娠与高血压并存一组的疾病，其发病率在我国为5%-12%。其表现为妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。该病严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是目前孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠。二.高危因素1.寒冷季节或气温变化过大时；2.精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；3.年轻初孕妇或高龄初孕妇；4.子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；5.妊娠期高血压病史及家族有高血压史；6.体形矮胖，营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。评估时注意询问是否存在以上高危因素。妊娠高血压疾病诊治指南指出：发病机理在于滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑能力障碍，胎盘缺血氧化，应激细胞凋亡，释出微颗粒和抗血管因子，血管内皮系统损伤，最后导致全身小动脉痉挛，血压增高。随疾病发展可出现一系列的脏器的损伤。因此，临床分型根据病情轻重，不仅要判断血压高低，更重要注重观察各脏器损伤，同时又要兼顾是否有既往高血压病史。1.病因学说(1)子宫螺旋小动重铸不足：患者可因滋养细胞浸润能力受损和浅着床,导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，引发临床症状。(2)炎性免疫过度激活：妊娠可视为成功的自然同种异体移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引发炎症免疫反应过度激活现象,蛻膜的自然杀伤细胞、巨噬细胞、影响子宫螺旋动脉的重铸，造成胎盘的浅着床。近年来发现母体免疫耐受性降低，引发子痫前期。（3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮源性舒张因子分泌减少，血管内皮收缩因子增加，导致血管痉挛。此外血管内皮损伤激活血小板及凝血因子，加重高凝状态，另外血管内皮损伤炎性介质：肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白及氧化应激反应。（4）遗传因素:研究发现携带血管紧张素原基因变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，基因与环境的相互作用是重要的因素。（5）营养缺乏：已发现多种营养如低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。（6）胰岛素抵抗：患者高胰岛素血症，导致NO合成下降，及脂质代谢紊乱，影响前列腺素F2合成，增加外周血管的阻力，使血压升高。周围循环阻力增加血压升高全身小动脉痉挛肾小球通透性增加蛋白尿肾小动脉及毛细血管缺氧钠水重吸收增加水肿三.病理变化基本病理生理变化是全身小动脉痉挛全身小动脉使全身各组织器官缺血、缺氧，血管痉挛脑：脑水肿、脑出血肾：血中尿酸、肌酐升高，肾实质损害心：心力衰竭、肺水肿肝：肝出血、肝坏死眼：视网膜水肿、渗血、剥离血液：红细胞比容下降，贫血、凝血功能障胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥、胎儿发育迟缓内分泌及代谢：血浆孕激素转换酶增加，盐皮质激素及去氧皮质酮升高，使钠潴留。细胞外液增多而水肿。子痫时可出现酸中毒四.分类及临床表现：妊娠期高血压：妊娠期出现B高血BP≥140/90mmHg，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（－）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期轻度：孕20周以后出现BP≥140/90mmHg，；尿蛋白≥0.3g/24h或随即尿蛋白（+）.1。根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度子痫前期重度：血压持续升高，发生母体脏器功能不全及胎儿并发症，出现下述任何一种不良情况即可诊：1）BP≥160/110mmHg2）尿蛋白≥5.0g/24h或（+++）3）持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状4）持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂不症状5）肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高6）肾功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或1h尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L7）低蛋白血症伴有胸腔积液或腹腔积液8）血液系统异常：血小板持续下降并低于＜100×109/L血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；9）心力衰竭、肺水肿10）胎儿生长受限或羊水过少11）早发型即妊娠34周以前发病子痫1）定义：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。2）子痫发作典型表现：子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约1～1.5min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷。最后意识恢复，病人烦躁。(4)慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠以前无尿蛋白，妊娠后出现尿蛋白≥0.3g/24h或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板＜100×109/L。(5)妊娠合并慢性高血压妊娠20周前BP≥140/90mmHg（除外滋养液疾病），妊娠期无明显加重。或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。六.诊断：1.病史：本病的高危因素年轻初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。妊娠期高血压病史及家族有高血压史）妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿、水肿等症状，有无头痛、视力改变，上腹不适，该病严重时出现抽搐、昏迷。2.测量血压：手臂血压2次BP≥140/90mmHg定义为高血压。对于和基础血压相比≥30/15mmHg密切观察，首次血压升高者4小时复测血压，对BP≥160/110mmHg密切观察指导治疗。3.尿蛋白：高危孕妇每次尿检查尿蛋白，对可疑查蛋白定量≥0.3g/24h或随机≥3.0g/24h或尿蛋白定性＞+或定义为尿蛋白。注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。4.辅助检查：常规检查：1）.血常规,2）尿液检查,3）肝功能血脂，4）肾功能：尿酸、肌酐，5）凝血功能，6）心电图，7）血生化，8）胎心监护，9）B超胎儿发育及胎盘功能情况子痫前期：1）查眼底，2）凝血四项、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白原降解产物、D.二聚体、3P实验、AT-Ⅲ、3）电解质、4）动脉血气分析、5）心脏彩超及心功能测定、6）B超肝、胆、脾、肾、胰，7）脐动脉血流指数，8）子宫动脉等血流变化，9）头CT或MR需要与慢性肾炎合并肾炎鉴别。子痫发作需与癫痫发作鉴别，与糖尿病高渗性昏迷、低血糖性昏迷相鉴别。七.预防原则作好产检，首次检查应进行风险评估。多项指标进行预测。1.高危因素：妊娠高血压高危因素均为该病的预测指标2。生化指标：1）可溶性酪氨酸酸激酶升高2）胎盘生长因子在孕5-15周血清浓度32Pg/ml，在孕16-20周60Pg/ml出现略有升高3.物理指标：子宫动脉波动指数的预测：PI95th%，孕中期PI95th%，预测子痫前期敏感性高4。4.联合预测：1）分子标志物间的联合可溶性酪3）胎盘蛋白13为早发型子痫前期标志物4）可溶性内皮因子在临床症状氨酸酸激酶/胎盘生长因子10提示五周之内血压高2）分子标志物子宫动脉多普勒：子宫动脉多普勒联合胎盘蛋白13及β-hCG，检出高达100%，还有血浆蛋白A、抑制素A联合动脉多普勒，检出率高5.除对高危妊娠的预测指标检测外还要指导病人1）适度锻炼身体，2）加强营养，适度的补充钙剂，3）合理安排睡眠，4）建议高凝孕妇每天口服阿司匹林25-75mg直至分娩，妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫和子痫的发生，降低母胎围生期发病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉、有降压指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类及母胎情况进行个体化治疗。1.妊娠高血压：可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，酌情给予降压治疗如拉贝洛尔50mg或硝苯地平10mmg,一日1-3次口服，睡眠欠佳可给地西泮口服2.5-5mg，防止病情发展。若营养不良可补充维生素及能量合剂、钙剂。八.治疗原则2.子痫前期应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、有指征的降压、利尿，密切注意母胎情况，适时终止妊娠，防止并发症发生。（1）解痉首选硫酸镁作用：镁离子抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉的传导，使骨骼肌松弛。镁离子刺激内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管素Ⅱ的反应，缓解血管的痉挛状态，减少血管内皮损伤。镁离子提高孕妇、胎儿血红蛋白的亲和力，改善缺氧代谢。用法：25%硫酸镁25-30g/日；25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml静推（15-20分钟）或5%葡萄糖100ml快速静滴25%硫酸镁20ml+60ml+5%葡萄糖500ml静点，1-2g/h25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml肌注使用硫酸镁一般24-48小时注意观察，镁离子3.5mmol/L，出现中毒症状：呼吸减慢＜16次/分，尿量减少＜25ml/h、膝反射减弱或消失。备有10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推入（5-10分钟）（2）镇静药物：地西泮2.5-5mg、3/日口服，或睡前服预防子痫发作时地西泮10mg、肌注或静推（2分钟）24小时不超过100mg控制抽搐冬眠合剂1/3量或1/2量肌肉注射或加入5%葡萄糖250ml静点，注意胎儿缺氧。（3）经过解痉治疗，血压能降至正常，但如果不理想需要降压药物；首选拉布洛尔50-100mg3-4次/口服或静脉注射20mg,若有效在将50-150mg加入5%葡萄糖250ml静点，血压下降改口服。其他的降压药（卡托普利12、5-25mg硝苯低平10-40mg甲基多巴250-500mg硝普钠50mg）（4）一般不推荐扩容治疗：研究发现扩容不改善母儿胎血循环，增加肺水肿，除非有严重呕吐、腹泻、失血。扩容有白蛋白、血浆新鲜血、低分子右旋醣酐（5）一般不主张使用，仅限于全身水肿、急性心衰、肺水肿或心容量过多潜在肺水肿。常用利尿药物：呋塞米20-40mg、静脉推注。20%的甘露醇250ml静点子痫的抢救与治疗：1、控制抽搐：1）地西泮10mg或冬眠合剂1/3-1/2量或苯巴比妥钠0.1g肌注，续而静脉维持。2）25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖20ml静推（5分钟），以后2-3g/h静点，20%甘露醇250ml快速静滴。2、控制降压，纠正酸中毒，观察生命体征及并发症。注意胎儿宫内变化，记录，胎心、有无腹痛、破水等3、抢救:(1)避免声、光及刺激,操作集中进行.(2)防止外伤加床挡，放开口器间，取下活动假牙,钳出舌(3)取头低侧卧位，保持呼吸通畅，给氧吸入。4、护理：1）观察生命体征，计出入量，观察产兆及阴道出血，记录胎心。专人护理,加强口腔及昏迷人的特殊护理。2）严密观察病情：血、尿化验及特殊检查，及时发现和处理并发症5、病情稳定2小时可终止妊娠分娩时机与方式：子痫前期积极治疗，母胎状况无改善或病情持续发展情况下终止妊娠。时机：（1）妊娠小于26周的重度子痫前期，治疗病情不稳定者建议终止妊娠（2）妊娠26-28周的重度子痫前期，根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可期待治疗‘（3）妊娠28-34周的重度子痫前期，治疗病情不稳定经积极治疗24-48小时病情仍加重应终止妊娠，如病情稳定可期待治疗，并建议转至具备新生儿救治能力的医疗机构（4）孕3