10发热的鉴别诊断思路

发热的鉴别诊断思路第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃什么是发热•1.诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。•2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5oC）时，就称之为发热。•3．其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性反应。产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等发热的机理•发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。•发热可作为临床许多类疾病的共同表现体温升高生理性体温升高•月经前期•剧烈运动•应激病理性体温升高•发热（调节性体温升高，与SP相适应）•过热（被动性体温升高，超过SP水平）三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体、寄生虫、原虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒•疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查（一）起病姿态•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外•非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助•体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索•勿滥用退热药应注意：3738394041123456789101112治疗时间（天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复情况13738394041123456789101112治疗时间（天）当日最高体温（情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时3738394041123456789101112治疗时间（天）当日最高体温（情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。注意•1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。•2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。•3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。•4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。•＜380C低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。•38.10C-390C中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。•39.10C-410C高热:多见于急重症患者。•＞410C超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。（三）热度注意•临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温＞42oC时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。•＜1个月为短热程•1－3个月为中热程•＞3个月为长热程注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。（四）热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者•绝大多数为感染性发热•病毒是主要病原体上呼吸道感染〉一些传染性病毒感染性疾病•非感染者仅占少数术后的短程发热，在不超过38。C的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者80%5～10%FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤FUO据统计，美国FUO中：○最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见的实体瘤是肾细胞癌○最常见的全身性细菌感染是结核病3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。（四）伴随症状1.寒战•以某些细菌感染和疟疾最为常见•结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输液反应•输液后不久即开始•输液前无反复发作的病史•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现•停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。•高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；•伴低热、盗汗和乏力多见于结核；•伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；•伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；•高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；•伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。2.其他伴随症状1.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口唇疱疹•多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等•一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎（五）体征3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑Gotton征结节性脂膜炎———皮下结节4.淋巴结•全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等•局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：•16%～30%的患者以发热为首发症状；•约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累；•有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊；•浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。5.其他体征•对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等辅助检查及化验特别提示：•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据•血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别•有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求•①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；•②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌；•③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养；•④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。三、诊断性治