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2019年某月某日某三甲医院1DRGs与住院病案首页填写DRGs的基础知识介绍1首页诊断与手术操作填写要求2提高首页质量的措施和建议4ICD编码重点注意事项3目录2DRGs的基础知识介绍13DRGs概念疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）：是以出院病案为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和合并症，根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组进行管理的体系。一般是500-1200组。4DRGs概念DRGs起源于1967年的美国因其卓越的控费功能，目前世界上超过40个国家和地区在使用DRGs系统我国于1988年开始进行DRGs的相关研究北京市在2011年已经开始进行医疗预付费试点目前全国已经全面开展DRG预付费试点5•国家医保局医保办发〔2018〕23号，启动全国大面积的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点•5月20日召开疾病诊断相关分组DRG付费国家试点工作启动视频会议，试点城市，重庆名列其中DRGs在全国进展情况6DRGs分组路径内科部分ADRGs住院病案首页主要诊断外科部分ADRGs主要治疗方式26个MDC操作部分ADRGs个体因素、CC/MCC内科部分DRGs外科部分DRGs操作部分DRGs主要编码手术操作编码其它编码住院病案首页是DRGs的唯一数据来源不伴合并症和伴随症伴合并症和伴随症伴重要合并症和伴随症7DRGs26个MDCMDC名称MDC名称MDCA先期分组疾病及相关操作MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期MDCC眼疾病及功能障碍MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF循环系统疾病及功能障碍MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCG消化系统及功能障碍MDCT精神疾病及功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCU酒精/药物使用及引起的器质性精神功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCV创伤、中毒及药物毒性反应MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCW烧伤MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCX影响健康因素及其他就医情况MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCYHIV感染疾病及相关操作MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍MDCZ多发严重创伤8某地版DRGs将3万余条疾病分为800多个DRGs组DRGs分组路径DRGs权重表序号DRG编码DRG名称权重例均费用29ER11呼吸系肿瘤伴重要合并症与伴随病1.67862403030ER13呼吸系肿瘤伴合并症与伴随病1.336419131…………85JA15乳房恶性肿瘤全切除术不伴合并症与伴随病1.301918637…………87JR11乳房恶性疾患伴重要合并症与伴随病1.303518660…………89JU29乳房良性病变0.2432348290KD19甲状腺大手术0.46006585…………权重值代表:医疗技术含量;病人危重程度；医务人员的负荷程度首页数据通过分组器自动进行分组11例1：食管炎、胃肠炎伴合并症与伴随病权重0.656912自动分组后每个病人进入一个DRG组相同的主要编码可能会被分到不同组例：创伤性硬膜外出血S06.400DRG组权重多发性重要创伤开颅术不伴合并症与伴随病5.6186多发性重要创伤无手术室操作伴合并症与伴随病1.2076多发性重要创伤无手术室操作伴重要合并症和伴随病1.6813颅内损伤伴合并症与伴随病1.1610颅内损伤不伴合并症与伴随病0.7167颅内损伤伴重要合并症与伴随病1.8481脑外伤开颅术伴重要合并症及伴随病4.7549脑外伤开颅术不伴合并症及伴随病3.1023与神经系统诊断有关的其他手术伴合并症与伴随病1.0726与神经系统诊断有关的其他手术伴重要合并症与伴随病1.494513影响DRG分组的核心因素基本信息疾病信息手术操作信息财务信息14DRGs的应用评价：•评价医疗质量、效率•进行不同医院间比较DRGs的应用付费：•总额预付医疗费最终目的15DRGs用于医师组评价17总权重=例数*CMIDRGs-PPS预付费应用DRGDRG描述权重标杆费用（元/例）E01A胸部大手术有极重度合并症（伴随病）3.3851659.82E01B胸部大手术无极重度合并症（伴随病）1.9730148.34E61A肺栓塞无极重度或严重合并症2.2734631.04E61B肺检塞无极重度或严重合并症1.2619195.12E62A呼吸道感染或炎症有极重度合并症2.1733123.81E62B呼吸道感染或炎症有严重或中度合并症1.1217184.33E62C呼吸道感染或者炎症无合并症0.324922.09E66B大的胸外伤年龄大于69岁有合并症1.5223243.83E66C大的胸外伤年龄小于70岁无合并症0.233520.6418DRG支付费用风险病案•高倍率：实际费用/标杆费用＞2.5，为高倍率病案（高码低编）；在医保支付中，超过2.5倍的费用将由医院自行承担。高倍率病案使得医院在医保基金支付处于亏损状态•低倍率：实际费用/标杆费用0.4，为低倍率病案（低码高编）；低倍率病案不纳入DRG支付，依然使用按项目付费的方式进行支付。大批的低倍率出现，会引起医保和卫生行政部门的重点关注，增加骗保风险19病案首页数据的其他重要用途•公立三级医院绩效考核：7/26个国家监控指标来源首页（二级医院2020年全院执行）--考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。•等级医院评审•重点专科评审•…….病案首页数据的重要作用日益凸显201.出院患者手术占比▲2.出院患者微创手术占比▲3.出院患者四级手术比例▲4.I类切口手术部位感染率▲5.手术患者并发症发生率▲6.单病种质量控制▲7.低风险组病例死亡率▲8.用CMI值校验的指标：住院次均费用增幅▲首页诊断与手术操作填写要求2211.诊断填写要求22完整疾病名称的构成要素：病因＋病理＋解剖部位＋临床表现核心部分：解剖部位和临床表现诊断的完整性会影响疾病编码质量例：诊断应书写为：流感嗜血杆菌性肺炎J14232.主要诊断选择原则24主要诊断选择原则国家卫计委2016版住院病案首页数据填写质量规范第十至十七条对主要诊断进行了较详细的规定住院病案首页数据填写质量规范（暂行）25主要诊断选择原则26第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断★选择整个治疗期间主要治疗的疾病，注意与出院科别无关主要诊断选择原则27第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断主要诊断选择原则28（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断★选择整个治疗期间主要治疗的疾病主要诊断选择原则29第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断主要诊断选择原则30第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断主要诊断选择原则31第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。案例1：89****转科病历权重：1.1964*主要诊断应选择：室间隔缺损32对照：88****权重：2.774133直接损失权重：1.5777案例2患儿因“腹痛5天”入院，病前有进食可以发霉面包不洁饮食史，同班同学有类似表现，均表现为腹痛，且均在医院住院治疗。主要诊断：食物中毒34案例3查看病史，睾丸附件扭转做了手术，排序不应该在最后主要诊断：脑内血肿35案例31.患者入院后立即进行抢救，包括气管插管及呼吸机辅助呼吸等，住院过程中呼吸机使用65小时；2.患者有术中输血重要操作遗漏：气管内插管呼吸机治疗[小于96小时]输血权重：6.8779颅脑损伤患者昏迷时间遗漏：患者被撞伤后出现昏迷，且入院后昏迷了1月36案例4（不应选疾病终末期情况为主要诊断）主要诊断应为：急性十二指肠溃疡伴出血查看病程及死亡病例讨论记录，该患者死亡病因应为：十二指肠溃疡出血37注意“…术后”诊断疾病本身的再手术编码在各系统章术后并发症的治疗编码在各系统章固定装置的调试更换取出Z47术后的化疗Z51术后造口的维护Z43术后造口状态Z93术后的随诊医疗Z48术后的随诊检查Z09术后的状态Z90器官移植状态Z94---“…术后”：•一般不作主要诊断•“术后”作主要诊断应同时标明目的•本次手术的疾病不能写“术后”•编码员应查看病历补充目的38笼统的诊断一般不作主要诊断笼统的诊断：头部外伤，胸部损伤主要诊断选择错误排序问题编码问题：①血气胸应为创伤性S27.2+肺挫伤S27.3应联合编码:S27.7胸内器官多处损伤②糖尿病应有类型I、II型39案例：3.其他诊断填写要求40其他诊断填写要求完整填写，不能遗漏下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症现病史中涉及的疾病和临床表现住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病非主要疾病的常规表现都可以写入其他诊断41其他诊断填写要求其他诊断填写顺序：先填写主要疾病并发症，后填写合并症先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病42案例1：输血反应、输液反应、药物过敏、压疮、跌倒（处理并记录在病程）需下诊断需增加诊断：输血反应43案例2：44需增加诊断：二尖瓣返流肺动脉瓣返流案例3转科时出院时重要的诊断遗漏：呼吸衰竭，化脓性脑膜炎，缺氧缺血性脑病，房间隔缺损，急性心肌损害等12个诊断454.手术操作填写要求46手术操作填写要求主要手术：首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术主要操作：选择和本次治疗的疾病相关的核心操作，一般与治疗的主要疾病相对应选择顺序：手术治疗性检查性操作其它手术操作排序：应尽量将能体现技术和资源消耗的放在前面，并按时间顺序排列47案例1患儿因“跌倒致左大腿肿痛、功能障碍18小时”入院，查看病程记录，患儿主要治疗为臀牵引治疗，且临时医嘱记录中下有皮肤牵引术，首页手术与及操作中未填未填手术及操作名称遗漏：皮牵引48案例2患儿因“彩超提示先心病6月”入院，确诊室间隔缺损、房间隔缺损后行手术治疗，查看手术记录遗漏手术：心室双