孕产妇健康管理项目：张梅精讲

国家基本公共卫生项目孕产妇健康管理服务项目张梅一、项目目标和年度目标1.孕产妇健康管理＊项目目标：通过全面实施孕产妇健康管理服务，为孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。＊年度目标：①早孕建册率≥90%；②产前健康管理率≥90%；③产后访视率≥90%；二、服务对象辖区内居住的所有孕产妇。包括居住半年以上户籍及非户籍居民的孕产妇。三、服务内容孕产妇健康管理服务工作内容服务项目服务内容工作要求服务主体保健对象摸底辖区内所有孕产妇①建立辖区服务登记台账，掌握服务状况和主动联系服务对象，安排健康管理时间周期。②按居住人口总数，出生人口比例，测算应服务人口数量，消除服务盲区。村医协助乡镇（社区服务中心）承担建立健康档案早孕建册（孕12周前）按国家规范（2011年版）服务内容规范建档。①承担服务的机构要公示免费服务的流程和内容②人员要熟悉服务内容，掌握基本技能乡镇（社区服务中心）承担建立健康档案早、中孕期随访服务（早1次、中2次）●一般体格检查、产科检查、实验室血红蛋白、尿蛋白检查，健康状况评估，保健指导。●高危孕产妇管理、转诊、随访。①按国家规范主动联系服务对象接受免费服务。②发现、筛查高危孕产妇，及时、合理转诊。③对具有高危因素孕产妇，增加随访，实施追踪管理。村医协助乡镇（社区服务中心）承担上级机构接受高危孕产妇转诊。每次服务后登记。由乡镇充实健康档案。晚孕期随访服务（2次）乡镇（社区服务中心）督促去有资质的助产机构进行产前检查①了解服务对象一般状况，督促落实其进行产前检查。②登记一般状况，掌握其产前检查结果。村医协助落实乡镇（社区中心）承担，在有资质的助产机构（目前不在免费范畴）全面产前检查产后访视服务（7、42天）产妇、新生儿的观察、询问、体检①主动了解住院分娩状况，及时落实产后访视②在服务台账中登记产后访视结果，按健康档案要求，规范服务，记录，建立儿童健康档案村医协助乡镇（社区中心）承担。培训、督导、绩效考核数量、质量、满意度调查。服务运行状况评估①参与管理及技术指导②评估的人员要熟悉服务规范，掌握评估标准客观合理评价，以引导此项工作规范运行。③定期评估服务数量、质量。④及时按评估结果兑付项目资金。市、县卫生局组织，妇幼保健机构实施技术指导管理，考核评估。保健对象摸底村医协助乡镇（社区）掌握孕情协助建档及时建档产前随访摸底是一个动态过程贯穿始终，每月结合村级例会掌握服务数量说明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。指标解释:①孕早期：指孕12周前接受检查的实际时间。②分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。③出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。④死胎：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。⑤死产：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡⑥高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。＊孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数。表1陕西省基本公共卫生服务——孕产妇健康管理登记册（村级表）乡村日期孕妇姓名年龄丈夫姓名联系电话预产期建卡日期产前检查时间分娩情况访视日期42天检查系统管理高危孕产妇孕产妇死亡（有，日期）建档档号档号建档号孕早期第1次第2次第3次第4次第5次日期地点分娩方式活产出生体重死胎死产7天内死亡无有（因素）男女表4：陕西省孕产妇健康管理服务随访工作记录表（乡级台账）乡村序号健档号姓名联系电话预产期孕12周前16－20周21－24周28－36周37－40周分娩出院7天产后42天是否高危是否结案随访日期结果随访时间结果随访时间结果随访时间结果随访时间结果日期地点随访时间结果随访时间结果说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源登记及服务考核的凭据。统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式，即上一年度10月1日至本年度9月30日至。指标解释：①健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存。②随访时间：指具体检查时间。③结果：如果正常就在相应格子打∨，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否高危格子打∨④是否高危：如果筛查属于高危在格子打√。⑤是否结案：如果完成早孕检查，产前5次检查，住院分娩及产后2次访视属于系统管理。在结案格子写系管，其他划√服务工作内容：孕12周前由孕妇居住地乡镇（社区服务中心）建立《孕产妇保健手册》及健康档案，并进行第1次产前随访。①询问和观察：询问既往史、家族史、个人史等；观察体态精神等。孕产妇健康状况整体评价，。②体格检查：一般检查、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎五项。有条件查血糖、阴道分泌物、梅毒血清学、ＨＩＶ抗体检测等。③健康指导。同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。④高危孕妇筛查：对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊上级有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构，建立高危管理，在2周内随访结果。⑤服务内容齐全无漏项，填写第1次产前随访服务记录表。＊符号不作为常规检查项目孕早期健康管理附件1第1次产前随访服务记录表填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他——□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿-----身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他。尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他——血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶。U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体——乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体-----乙型肝炎核心抗体——梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□B超*总体评估1未见异常2异常□保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：————下次随访日期年月日随访医生签名◆体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）意义：了解孕妇肥胖程度。18～23正常体重23～28超重28～32轻度肥胖32～37中度肥胖＞37重度肥胖肥胖对妊娠影响（妊娠期高血压疾病、巨大儿等）◆履行产前筛查告知义务？目前广泛应用产前筛查的疾病有唐氏综合征和神经管畸形的筛查。（一）唐氏综合征（染色体疾病）筛查时间：分为孕早期筛查和孕中期筛查。孕早期行唐氏综合征筛查，阳性结果孕妇可以更多考虑.孕中期建议：16～20周进行唐氏综合症筛查。（二）神经管畸形筛查筛查时间：99%神经管畸形可通过妊娠中期超声检查诊断。建议：16～24周超声筛查胎儿畸形。◆产前诊断的对象？《陕西省实施母婴保健法办法》第16条规定：孕妇有哪些情形之一时，应当进行产前诊断：⑴羊水过多或过少；⑵胎儿发育异常或胎儿可能有畸形；⑶孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质；⑷曾经分娩过先天性严重缺陷的婴儿；⑸年龄超过35周岁；⑹多次流产、死胎、死产、原因不明的；⑺省级以上卫生行政部门规定的其它情形。•工作要求：•筛查人数=总服务人数×20％1.高危孕产妇管理是孕产妇保健服务的核心工作，是降低孕产妇死亡率的关键环节。2.由乡卫生院（社区中心）承担筛查、必要时转诊，负责动态跟踪管理，对转诊孕产妇县级负责协助追访。3.高危孕产妇一旦确诊增加随访次数（2W内追访结果）。高危管理随访记录表日期孕周转归转诊随访评分日期孕周转归转诊随访评分日期孕周转归转诊随访评分表6陕西省高危妊娠管理及随访登记表乡镇.随访情况第一次第二次第三次高危因素评分诊治措施说明：此表由乡级专干及县级以上助产机构产科门诊填写并保存。县级以上助产机构每月将此表上报县级妇幼机构，县级妇幼机构定期反馈至各乡镇或社区指标解释:本地户籍的在相应栏下栏划“√”高危因素及评分以降消项目文本为依据.转归指高危因素已解除，转诊指转上级医疗保健机构.筛查日期姓名年龄住址联系电话本地户籍孕／产次孕周乡级上报县级追踪管理姓名年龄住址联系电话孕／产次孕周高危因素评分接诊单位分娩情况第一次第二次第三次日期孕周转归追访评分日期孕周转归追访评分日期孕周转归追访评分填报人：填表时间：。表7陕西省高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（乡级）年月乡镇孕产妇总数其中新增高危人数累计高危人数重症高危应上报人数.说明：1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，上报县级妇幼保健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。2、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。“县级追踪管理”栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。3、转归指高危因素已解除。服务工作内容：孕16～20周、21～24周各进行1次随访。①询问、观察：评估孕妇健康状况评估。②检查：一般检查、产科检查、实验室检查；识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。③健康指导：对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行产前筛查和产前诊断的宣传告知④高危筛查：对发现有异常的孕妇，及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构。⑤服务齐全无漏项，填写第2～5次产前随访服务记录表。孕中期健康管理项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*附件2第2～5次产前随访服务记录表分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□原因：机构及科室1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名服务工作内容：督促孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。①开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。②对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促落实治疗，2周内随访。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。③孕期保健指导，落实分娩医院。④服务齐全无漏项，填写第2～5次产前随访服务记录表。孕晚期健康管理服务工作内容：乡镇（社区服务中心）、村卫生室在得到产妇分娩信息后应于出院后3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理。①观察、询问和检查：产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。②产褥期保健指导：对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。③发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊