孕产妇四大死因

妊娠心脏病患者的麻醉麻醉科周源孕产妇四大死因1.产科出血2.妊娠合并心脏病3.产褥感染4.妊娠期高血压病围术期麻醉医生应该掌握•心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？•心脏疾病孕妇自身生理学改变与心脏功能的关系？•此类病人剖宫产围术期风险评估•麻醉方法的选择和围术期的管理•麻醉方法的选择与心功能状态的关系妊娠期循环系统的改变妊娠合并心脏病患者的麻醉1概述•发病率1%-4%，病死率0.8%•风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病•妊娠期间水钠潴留，CO.VO2.血容量显著增加，瓣膜反流增加，心脏负荷加重•分娩期间，宫缩增加SVR和回心血容量，进一步增加心脏负荷•产后24至48H，子宫回复使更多的血液进入循环，同时组织内潴留的液体也参与回流，腹压下降，回心血流量增加,后负荷降低，引起充血性心力衰竭•妊娠32-34周、分娩期及产褥期的最初三天，是合并心脏病产妇最危险的时期•风心病时各瓣膜受累频率1二尖瓣95%-98%2主动脉瓣20%-35%3三尖瓣5%4肺动脉瓣1%风险评估•了解病史：休息、活动（MET)•病情的发展：药物干预情况•相应的检查：超声、胸片、听诊等•评估目前孕妇综合耐受和危险性心功能分级MET1-4met:仅能自己吃饭穿衣，平地慢走（3-4KM/H）稍活动就出现心绞痛。属于高危病人4-7met:能上三层楼，平地走6km/h—可耐受中等手术7met:能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球——可胜任大手术。风险评估•了解病史：休息、活动（MET)•病情的发展：药物干预情况•相应的检查：超声、胸片、听诊等•评估目前孕妇综合耐受和危险性心功能分级•术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后的风险。尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心功能衰竭，有效的抗心衰处理，可提高围术期安全性•在胎儿允许的情况下，切忌轻易的放弃抗心力衰竭治疗的任何机会而冒然麻醉和手术风险评估•了解病史：休息、活动（MET)•病情的发展：药物干预情况•相应的检查：超声、胸片、听诊等•评估目前孕妇综合耐受和危险性心功能分级对每个患者的检查都有助于了解前负荷、后负荷、心率和心肌收缩性对血流动力学状态的影响，在其中包括胸片、心电图、妊娠初期和后期的超声心动检查风险评估•了解病史：休息、活动（MET)•病情的发展：药物干预情况•相应的检查：超声、胸片、听诊等•评估目前孕妇综合耐受和危险性心功能分级剖宫产术前风险等级评估低风险：较小的左向右分流中等风险：未行修补的先天性心脏病，较大的左向右分流法洛氏四联症、动脉导管未闭高风险：NYHA分级3-4级、重度肺动脉高压、艾森曼格综合征、紫绀型心脏病心功能分为1-4级。一级：生理运动不受限，2级：正常活动时有症状，3级：轻微活动时有症状，4级：休息时即可产生症状。注意的是临床实践中不能单纯以心功能分级作为麻醉的选择指证或禁忌症的依据。如心功能1级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管内麻醉的绝对和相对禁忌症。而有的心功能4级的患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），椎管内麻醉不仅是可供选择的麻醉方式，也可起到治疗作用。二尖瓣狭窄•妊娠合并心脏病以MS最常见•围术期肺水肿、房颤、阵发性房性心动过速发生率较高•前向有效心排量（二尖瓣开口面积*舒张期时间*舒张期跨瓣压差•心率是可调节因素二尖瓣瓣口面积•正常4-6cm2•轻度狭窄1.5-2.5cm2•中度狭窄1.5-1.0cm2•重度狭窄1.0cm2麻醉处理原则•避免出现心动过速，减少疼痛和应急刺激•如出现低血压，应用甲氧明或苯肾上腺素•避免增加前负荷，交感神经的阻滞可减少静脉回流•避免明显降低后负荷•维持心肌收缩力良好状态•围术期避免心率增快，血压升高和血容量过多。二尖瓣关闭不全•主要病变：收缩期部分血液由左室反流到左房，随疾病发展，左房扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭。•代偿：1左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚，心肌受损较重。2维持较快的心率麻醉处理原则•前负荷不宜太高，否则增加二尖瓣反流•后负荷维持较低以增加前向有效CO•心肌收缩力避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱•心率避免心动过缓，较快的心率有助于患者维持心输出量主动脉瓣关闭不全•主要病变：舒张期血液从主动脉瓣返流到左心室，使其容量负荷增加。早期就可发生左室扩张，随病程的进展出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血•代偿：左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚心率加快，增加CO并减少反流麻醉处理原则•前负荷：维持正常或偏高•后负荷：维持较低，减少反流。谨慎使用缩血管药物•心肌收缩力：受损较重，需要强心药物辅助•心率：避免心动过缓，由于较快的心率有助于增加CO并减少反流主动脉狭窄（AS)•主要病变：收缩期左心室射血受阻使左室压力负荷增加•代偿：左心室向心性肥厚，心肌收缩力增强，做功增加，以克服AS所产生的阻力左心室肥厚使其顺应性下降，左室的充盈对左房收缩的依赖性增加处理原则•前负荷：使PCWP维持在最佳的高水平•后负荷：维持后负荷，增加心肌血供•供氧/耗氧：尽量避免低血压和心动过速•为了预防低血压—心肌缺血-心室功能障碍-加重低血压的恶性循环，必须维持足够的灌注压。•心动过缓是其发生低血压的常见原因麻醉方法的选择•选用什么麻醉？局麻？腰麻？硬膜外？全麻？•局麻：局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应，均加重心脏负担。应尽量避免使用•腰麻：因导致血流动力学波动，不建议常规首选•持硬：对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身容量血管扩张，回心血流量减少，使心脏前负荷降低，改善心功能术后镇痛，阻滞交感神经，使血管容量扩张，降低前负荷椎管内麻醉的相对和绝对禁忌症•包括应用抗凝药并凝血机制异常、•明显的循环状态不稳定•严重瓣膜病、重度肺高压考虑围术期发生心力衰竭的可能性较大•诊断不明的孕产妇行急症剖宫产手术•全麻：完善的肌松和镇痛，保证通畅的气道和氧合，避免椎管内麻醉所导致的体循环血压下降缺点：插管和拔管容易带来血流动力学的剧烈变化，麻醉药物对心机的抑制，增加肺循环的阻力围术期麻醉医生应该掌握•心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式——取决于心功能及产科情况•心脏疾病孕妇自身生理学改变与心脏功能的关系？•此类病人剖宫产围术期风险评估——目前自身耐受情况•围术期的管理——维持有效的循环和氧合•心功能状态——决定麻醉方法与处理谢谢