6细菌性痢疾

细菌性痢疾教学目的要求掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗熟悉：发病机理、病理变化、实验室检查了解：流行病学、预防措施概念细菌性痢疾简称菌痢,是由志贺菌属引起的肠道传染病,故称为志贺菌病。◆主要通过消化道传播，流行于夏秋季。◆主要表现:急性起病发热腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便严重者可出现感染性休克和中毒性脑病病原学1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为：4群40个血清型痢疾志贺菌：毒力强福氏志贺菌：多见鲍氏志贺菌：国内少见宋内志贺菌：多见3.中国流行的痢疾杆菌优势株：福氏和宋内志贺菌4.产生毒素◆内毒素：引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌◆外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：神经毒、细胞毒、肠毒素）严重临床表现志贺氏菌产生内毒素及外毒素5.抵抗力较强：瓜果、蔬菜等存活1-3周，但对消毒剂敏感.流行病学（一）传染源：◆病人◆带菌者（二）传播途径：◆粪—口传播：水、食物、生活用品、手等◆苍蝇、蟑螂传播（三）易感性及流行特征◆普遍易感◆免疫不持久◆流行于夏秋季◆学龄前儿童及青壮年期为发病高峰发病机制志贺菌进入人体是否发病取决于3要素：1.细菌数量2.致病力：志贺氏菌进入10-100个细菌可致病3.人体抵抗力痢疾杆菌胃胃酸消灭大部份小部份侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作用导致上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死,肠粘膜炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、脓血便一般不侵入血流引起败血症中毒性菌痢产生机理志贺氏菌产生的内毒素入血肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统释放各种血管活性物质急性微循环障碍中毒型菌痢（休克型），脑组织病变严重者可发生中毒性菌痢（脑型）临床表现潜伏期：1-4d（数小时-7d）病情：◆志贺氏菌感染常最重◆福氏菌次之，易变慢性菌痢◆宋内氏菌感染较轻，易误诊慢性菌痢分型：○慢性迁延型：最多见○急性发作型○慢性隐匿型：一年内有痢疾史分型：根据临床表现分为：（一）急性期：急性菌痢分4型：1.普通型（典型）（1）全身中毒症状：内毒素所致◆急起◆畏寒、发热◆头痛、乏力、纳差◆全身不适（2）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便（3）大便：◆一日数次至数十次◆开始黄色稀便，小数黄色水样便◆1-2日后转为典型粘液脓血便◆无粪质，不臭（4）体征：◆全腹压痛◆以左下腹为重◆肠鸣音亢进2.轻型：◆主要为腹泻◆大便一日数次，有粘液稀便◆低热，无脓血，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。◆大便培养可阳性。◆可于3-7d痊愈，也可变慢菌痢3.重型◆多见于老年、体弱、营养不良患者◆急起发热◆腹泻：30次/天以上，甚至大便失禁◆排稀水脓血便◆腹痛◆里急后重明显◆后期：严重腹胀及中毒性麻痹◆呕吐常见◆部分：中毒性休克◆少数：心、肾功能不全3.中毒型：◆潜伏期数小时至2天◆起病急、发展快，突发畏寒、高热，体温可达39－40℃或以上，精神委靡、嗜睡、反复惊厥、昏迷、循环衰竭及呼吸衰竭◆胃肠道症状轻微或缺如（1）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐②血压偏高③嗜睡、昏迷、抽搐④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失⑤可出现呼吸衰竭表现：◆呼吸节律不齐◆深浅不匀◆叹息样呼吸（2）休克型（周围循环衰竭型）：多见感染性休克：面色苍白四肢厥冷血压明显下降甚至为0脉博细速到测不到呼吸急促紫绀、皮肤湿冷、花纹，少尿或无尿严重者可出现心、肾功能不全（3）肺型（肺微循环障碍型）：又称呼吸窘迫综合征①此型少见，常在毒痢脑型或休克型基础上发展而来②病情危重，病死率高③症状呼吸PHPaCO2PaO2轻度烦躁不安面色暗红357.453560重度严重吸气性呼吸困难，张口吸气，发绀7.354549（4）混合型：上述2型或3型同时存在或先后出现。由于全身严重的微循环障碍，重要器官的血流灌注锐减，组织缺血缺氧严重，甚至发生组织细胞坏死，极易发生多器官功能衰竭。混合型病死率甚高。实验室检查（一）一般检查1.血象：急性期：WBC（10-20）×109/L，N慢性期：轻度贫血正常值：显微镜计数法、自动血球仪法：成人：4-10×109/L儿童：11-20×109/L新生儿：15-20×109/L2.粪便检查(1)粪便外观：粘液脓血便、无粪质、不臭。(2)镜下：◇大量白细胞（≥15个/高倍）◇脓细胞◇红细胞：少量◇巨噬细胞有助于诊断(二)病原学检查：1.细菌培养大便培养+药敏：确诊如何提高大便培养阳性率？2.特异性核酸检查(1)核酸杂交(2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸（三）免疫学检测优点：早期、快速缺点：易出假阳性诊断（一）诊断1.流行病学资料：夏秋季进食不洁食物史在外就餐或与菌痢病人有接触史也可有一同就餐者集体发病2.临床资料：（1）急性期：◆发热◆痉挛性腹痛◆腹泻、里急后重、粘液脓血便◆左下腹压痛◆有些病人伴有恶心呕吐（2）慢性期：◆有急性菌痢史，◆病程超过2个月而未治愈者（3）中毒型菌痢◆有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭◆胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻◆直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：白细胞、红细胞3.实验室检查：（1）大便镜检：白细胞，脓细胞，红细胞（2）大便培养：痢疾杆菌（+）治疗（一）急性菌痢1.一般治疗：（1）休息（2）消化道隔离至症状消失◆粪便培养2次阴性，可解除隔离（3）饮食：◆流质或半流饮食，少渣易消化（4）补液：◆口服：ORS◆静脉补液：葡萄糖NS5%碳酸氢钠2.病原治疗（1）喹诺酮类：首选，疗程：5-7d(书中3-5天)①诺氟沙星②环丙沙星③左旋氧氟沙星④司帕沙星注意：可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。3.对症治疗；◆降温：药物降温、物理降温◆止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉◆氢化可的松：用于毒血症状较重者（二）中毒型菌痢1.病原治疗：疗程：5－7天◆喹诺酮类◆第三代头孢菌素：头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢噻甲羧肟◆氨基甙类和氨苄西林等2.对症治疗脑型：积极改善微循环、止惊、脱水、强心、DIC治疗、亚冬眠疗法、防治呼吸衰竭、及维持水和电解质的平衡等休克型：应用血管活性药物，改善微循环障碍，扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒，防治心力衰竭，DIC等。肺型：山莨菪碱、酚妥拉明、地塞米松、防治DIC改善肺换气功能，防治肺水肿混合型：常伴多脏器功能衰竭，根据病情积极救治。预防（一）管理传染源◆消化道隔离至粪便培养阴性：２次培养◆有关人员定期检查粪便：从事饮食行业人员托幼工作人员自来水厂工作人员若发现带菌者及时隔离、治疗（二）切断传播途径：（三）疫苗◆口服◆F2a“依链”株◆可免疫6-12个月◆但与其他菌型无交义免疫护理（一）一般护理1.隔离：采用接触传播的隔离予预防。2.休息：发热期间应卧床休息。3.营养：频繁呕吐者应暂时禁食，无呕吐或症状较轻者可少量多餐，鼓励多饮水，忌油腻，刺激及生冷食物。护理（二）急性菌痢的护理病情观察：观察体温变化，高热时给予物理降温，持续高热的小儿应避免高热惊厥，观察患者的大便次数、性状及量液体治疗护理：a.口服补液b.静脉补液c.观察补液效果：注意有无口干减轻，皮肤弹性好转，血压回升，尿量增加等脱水改善情况；大量快速补液时，观察患者有无急性肺水肿先兆。药物治疗的护理：严格喹诺酮类或其他抗生素的剂量、时间和使用方法，注意观察疗效及不良反应。应用阿托品、山莨菪碱予解痉止痛时，应注意观察有无口干，心动过数，事物模糊等不良反应。保持肛周清洁护理（三）中毒型菌痢的护理病情观察：严密观察生命体征及神志；测血压，1/（10-15）min；注意观察患者面色，口唇有无发绀、皮肤有无发花，四肢末梢是否发凉；注意有无抽搐先兆及抽搐的部位、间隔时间和持续时间；观察瞳孔的大小、形状，对光反射及双侧是否对称；准确记录24h出入量药物治疗的护理：遵医嘱给予静脉扩容及碱性等液体脑型的护理：多见于儿童。严密观察患儿的精神、神志及面色；观察有无精神萎靡、嗜睡，有无面色发灰、口唇发绀；患儿应警惕高热惊厥，设专人护理，加强安全措施，随时做好抢救准备；对神志不清、频繁或持续性惊厥的患者，注意观察双侧瞳孔是否等大，对光发射是否迟钝或消失。护理（三）中毒型菌痢的护理休克型的护理：多见于成年人。应尽早测血压。遵医嘱及时采集动脉血做血气分析检查，必要时采取休克体位或与平卧位交替。观察患者有无少尿或无尿。肺型的护理：多见于儿童。严密观察呼吸次数、呼吸形态及有无缺氧表现，保持呼吸道通畅。混合型的护理：患儿极易发生多器官功能衰竭，应给予重症监护。护理（四）慢性菌痢的护理指导患者按时、按量、按疗程服药，加强健康教育，提高其遵医行为中毒性痢疾◆多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如◆需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而确诊。◆患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的DIC，◆中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改变是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其脑膜刺激征常为（—）。脑脊液检查可正常。谢谢！