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甲状腺结节济南市第五人民医院车选强•一甲状腺结节病因•1单纯性甲状腺肿•2甲状腺炎•3甲状腺腺瘤•4甲状腺癌•5甲状腺囊肿1单纯性甲状腺肿•1.1病因（1）环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。我国多山各省(如云贵高原)的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”。（2）有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量暂时性增高，也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，叫做生理性甲状腺肿。这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。（3）此外，某些食物和药物可引起甲状腺素合成和分泌过程中某一环节的障碍，例如久食含有硫脲的萝卜、白菜或因治疗服用硫脲类药物后均可导致甲状腺肿。还有如先天性缺乏合成甲状腺素的酶，因而引起血中甲状腺素减少也可引起甲状腺肿大。•1.2临床表现：•女性多见，甲状腺功能和基础代谢率除了结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进外，大多正常。甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。•1.3诊断：•检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但临床上更需要判断甲状腺肿及结节的性质，这就需要仔细收集病史，认真检查，对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿病人或家属中有类似病情者常能及时作出地方性甲状腺肿的诊断。•治疗原则•1．生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。•2．对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。常用剂量为30～60mg，每日2次，3～6个月为一疗程。•3．有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。2、甲状腺炎•2.1亚急性甲状腺炎•2.1.1又称DeQuervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征。本病多见于30～40岁女性。•2.1.2临床表现•多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。病人可有发热，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。•2.1.3治疗•①非甾体类消炎药•②泼尼松每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1～2个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。•③抗生素无效。•2.2慢性淋巴细胞性甲状腺炎•2.2.1又称桥本甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，本病多为30～50岁女性。•2.2.2临床表现•无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，较大腺肿可有压迫症状•2.2.3治疗•可长期用甲状腺干制剂或左旋甲状腺素片治疗，多有疗效。有压迫症状者应行活组织病理检查或手术以排除恶变。3、甲状腺腺瘤•3.1概述：•甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整的包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分，诊断时要注意。本病多见于40岁以下的妇女。•3.2临床表现•颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。•3.3甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的区别：①甲状腺腺瘤较少见于单纯性甲状腺肿流行地区；②甲状腺腺瘤经过数年，仍保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节。组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。•3.4治疗•因甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。4、甲状腺癌•4.1概述•甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1％。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。•4.2病理类型分类•4.2.1乳头状癌•特点：1.约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部。2.多见于30～45岁女性，恶性程度较低，约80％肿瘤为多中心性，约1／3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。3.较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。•4.2.2滤泡状腺癌•特点①约占20％，常见于50岁左右中年人②肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33％可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。③颈淋巴结侵犯仅占10％，因此病人预后不如乳头状癌。•4.2.3未分化癌•特点①约占15％，多见于70岁左右老年人。②发展迅速，且约50％早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。③除侵犯气管和(或)喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3～6个月，一年存活率仅5％～15％。•4.2.4髓样癌•特点①仅占7％。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状②瘤内有淀粉样物沉积。③可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。•4.3临床表现•甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Honer综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。髓样癌病人应排除Ⅱ型多发性内分泌腺病(MEN一Ⅱ)的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。•4.4治疗•手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。5甲状腺囊肿•囊肿内含血液或清澈液体，余周围甲状腺组织分界清楚，可相当坚硬，直径很少大于3-4cm，一般无压痛，无摄碘能力，核素扫描为冷结节，B超有助于诊断。•二甲状腺结节的诊断•1．病史不少病人并无症状，而在体格检查时偶然发现。有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿可能。•2．体格检查明显的孤立结节是最重要的体征。约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节，有一部分甲状腺癌表现为多发结节。检查甲状腺务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节。癌肿病人常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人•3．血清学检查甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值，一般用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。•4．核素扫描甲状腺扫描用于补充体格检查所见，且能提供甲状腺功能活动情况。扫描结果一般并不能用以决定甲状腺结节的治疗。应了解扫描的局限性，冷结节并不意味着一定是恶性病变，多数甲状腺冷结节系良性病变，有无功能一般不能作为鉴别良性或恶性的依据。•5．B超检查B超检查可显示三种基本图像：囊肿、混合性结节及实质性结节，并提供甲状腺的解剖信息；而对良恶性肿瘤的鉴别，特异性较低。•6．甲状腺细针穿刺细胞学检查目前细针穿刺细胞学检查应用广泛。强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。为病理学诊断。诊断的金标准。