紫癜性肾炎护理查房

紫癜性肾炎护理查房中南大学肾内科一病区主讲人:小李子紫癜性肾炎的概念●紫癜性肾炎(HSN)，又称过敏性紫癜性肾炎，是过敏性紫癜出现肾脏损害时的表现●临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外，主要为血尿和蛋白尿，多发生于皮肤紫癜后一个月内，有的或可以同时并见皮肤紫癜、腹痛，有的仅是无症状性的尿异常主要内容●病例介绍●●疾病相关知识护理诊断护理措施●●患者,男性,14岁,因皮肤紫癜20余天,发现血尿伴腹痛3天入院病例介绍-基本资料查体:体温:37℃,呼吸:21次/分,血压133/83mmHg,氧饱和度96%神清合作,四肢及皮肤可见散在对称分布紫癜,稍高于皮肤,呈紫红色,压之不褪色病例介绍-基本资料●既往史:既往体健,否认肝炎,结核,疟疾病史,否认高血压心脏病史,否认糖尿病,脑血管疾病,精神疾病史.否认手术,外伤,输血史,否认食物,药物过敏史,预防接种史不详●家族史:父母健在,有两个姐姐均健在.否认家族性遗传病史●个人史:否认血吸虫疫水接触水,无吸烟,饮酒史,否认毒物接触史.婚姻史病例介绍-辅助检查4月20号:血常规WBC22.16×10^9/LN78.2%HGB164g/L4月20号:尿常规:尿隐血3+尿蛋白定性1.0g/L,镜检红细胞:2+4月20号:尿沉渣:红细胞总数300000个/ml,均一型33%,变异型67%,白细胞2+,管型0-2颗粒管型,蛋白定性2+4月23号:肾穿刺术,进行病理切片检查病例介绍-主要治疗静滴:薄芝糖肽10mgQd,力素40mgQd,泮托拉唑40mgQd,甲强龙40mgQd口服:奥美拉唑10mgQd,磷酸铝20gTid,枸地氯雷他定8.8mgTid钙尔奇600mgQd百令胶囊200mgTid甲泼尼龙8mgQd活检术后:氨甲环酸100mlQd疾病相关知识-紫癜性肾炎流行病学特点好发于（90%）3-10岁的儿童多发生在11-1月（北半球）紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发性肾脏病的第二位疾病相关知识-紫癜性肾炎的病因●病因不明●因常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关●与过敏因素有关11疾病相关知识-紫癜性肾炎发病机制引起机体异常免疫应答,激发B细胞克隆增殖感染源或变应原遗传背景的个体免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻肾损害+IgA介导的系统性免疫性血管炎疾病相关知识-紫癜性肾炎的临床表现-肾外皮肤紫癜●发生于95%的过敏性紫癜的患者，多为首发症状●典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑点-紫癜-瘀斑，严重时有皮肤坏死●主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧●发作时可伴有低热●关节炎/关节痛●发生于30-50%的患者，成人较少●以下肢踝关节、膝关节多见，少数可累及髋关节和上肢关节●一过性、游走性●有关节疼痛、肿胀，但无关节腔积液和局部皮温升高疾病相关知识-紫癜性肾炎的临床表现-肾外●胃肠道症状●见于50-75%的患者，儿童常见●空肠、回肠受累最常见●腹痛为最常见表现，部位多而不固定●轻症表现为恶心、呕吐和腹痛，重症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠穿孔●一般无阳性体征，无反跳痛疾病相关知识-紫癜性肾炎的临床表现-肾外●青少年约50%有肾脏受累，成人更高●紫癜后数天/数周出现，少数（1-4%）患者可在紫癜前出现肾炎表现●典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿●肾脏受累程度与其他系统损害程度无关●大多数患者（72%）能迅速完全缓解●2-5%可进展到终末期肾病(ESRD)，如伴大量蛋白尿，50%患者进展到ESRD.疾病相关知识-紫癜性肾炎的临床表现-肾炎●血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板常增加●尿常规：血尿，伴/不伴蛋白尿●出凝血：凝血因子XIII减少，PT和APTT正常/下降●免疫学：补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性●胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡●B超：有助于鉴别睾丸病变●X线：有助于识别肠壁水肿疾病相关知识-紫癜性肾炎的辅助检查●可触及的皮肤紫癜●发病年龄小于20岁●急腹痛●活检显示小动脉或小静脉中性粒细胞浸润符合以上2项或2项以上者疾病相关知识-诊断标准（1990美国风湿协会）●急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏和胃肠病变的严重程度●由于过敏性紫癜一般为自限性疾病，大部分轻症患者仅需支持治疗●部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆置换治疗疾病相关知识-紫癜性肾炎治疗的基本要求类型蛋白尿血尿高血压肾功能损害肾病理改变g/24h轻型2.0镜下无无系膜增生中型2.0镜下/肉眼无/有轻度弥漫性系膜增生或局灶节段硬化新月体30%伴毛细血管襻坏死重型3.0镜下/肉眼有有重度系膜增生新月体30%伴毛细血管襻坏死疾病相关知识-紫癜性肾炎治疗的基本要求20●泼尼松1~2mg/(kg·d),疗程3个月,必要时可适当延长●甲泼尼松龙冲击●15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次为1疗程●静滴1.5~2h,防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗前常规做心电图●冲击间隙及完成后,继续泼尼松1mg/kg,渐减量停用疾病相关知识-紫癜性肾炎激素治疗21●适用范围:一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎●霉酚酸酯(骁悉)口服15~30mg/(kg·d),至少6个月,一般1~2年●环磷酰胺(CTX)●重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时●2.5mg/(kg·d),口服(分3次)或静滴,疗程8~12周●总量口服250mg/kg,静注150mg/kg,减少性腺损害疾病相关知识-紫癜性肾炎免疫抑制剂治疗●有报道对紫癜性肾炎单纯应用血浆置换治疗取得良好效果●对急进性重症紫癜性肾炎应考虑及时应用血浆置换疾病相关知识-紫癜性肾炎血浆置换治疗●多数患儿能自发缓解，预后良好●50%的过敏性紫癜(HSP)患者可在6周内复发，复发次数越多，肾脏越易出现永久性损害●对HSP总体而言，只有1%的患者进入终末期肾病●紫癜性肾炎(HSN)预后不良的指征●血便（stool）●持续性皮疹●肾炎综合征和肾病综合征●肾活检见广泛的新月体疾病相关知识-紫癜性肾炎的预后护理诊断1.疼痛：腹痛与局部过敏性血管炎症病变有关2.有皮肤完整性受损的危险与变态反应、血管炎有关3.有感染的危险与应用免疫抑制剂致免疫力下降有关4.知识缺乏缺乏有关疾病治疗预防的知识5.潜在并发症消化道出血与肠道粘膜受损有关护理措施患者因对疾病的不了解，肉眼血尿病情迁延时间长、疗效缓慢，治疗过程中血尿反复发作，认为不能治愈，有时可能转入慢性肾炎，常产生焦虑、失眠、紧张、恐惧等情绪，出现厌世心理失去生活信心护理人员应及时发现患者心理状态，作好思想转变工作向病人解释此病的起因和预后，认真细致的分析病情多做解释，树立乐观情绪及战胜疾病的信心以减轻病人的心理负担，争取病人合作积极配合治疗护理措施-心理护理根据病人的病情制定合理的饮食计划，积极寻找过敏源，对于过敏性紫癜病人，疾病初期需暂禁食动物蛋白，如鱼类、蛋类、牛奶、鱼虾等，可进食营养丰富易消化高维生素少渣饮食对于肠道出血的患者给予禁食，防止出血加重。少量肠道出血的病人给予少渣易消化的软食或流食。对于高血压伴有水肿的病人，应摄低盐饮食和控制饮水（食盐〈3g/d、水〈1500ml）护理措施-饮食护理保持皮肤清洁干燥，着衣宽松舒适，选择合适的着衣面料，尽量穿纯棉质服饰观察紫癜全身分部的部位及性状，如发现疱状紫癜应加强预防感染的措施在静脉注射时避开紫癜处，已经破损的疱疹应用0.2%的碘伏涂抹。如果紫癜严重者，应将紫癜融合成的大血泡用无菌注射器抽吸疱内渗出液，防止感染并观察皮疹消退护理措施-皮肤护理1.严密观察病人的病情变化，观察紫癜出现的数量与饮食、药物有无关系，并记录交班，报告医生2.记录生命体征，观察血压变化，每日测量血压一次，病人口服降压药后适当的休息减少活动量3.观察患者有无继续出血，如患者腹痛，应详细询问腹痛部位以及有无腹胀、腹泻。观察大便次数、性状、颜色变化4.观察患者尿色、尿量变化。有无肉眼血尿、尿频、尿急等膀胱炎症状。如尿液色泽正常定期复查镜下血尿，指导应用止血药物护理措施-病情观察根据病人病情选择合适的药物治疗观察病人用药后的反应，有不良反应者应及时通知医师应用环磷酰胺治疗的患者，应告知患者用药的注意事项及副作用，减少病人的紧张情绪护理措施-用药护理为病人提供优良的病房环境，减少外界刺激。患者在发病期间，应注意卧床休息。能够增加肾血流量和尿量，减轻水肿，减少蛋白尿，改善肾功能尤其是伴有血尿，关节肿痛、腹痛及肠道出血的病人当症状好转后，可以适当下地活动护理措施-卧床休息●紫癜性肾炎病程长易反复发作●定期复查:尿蛋白测定尿潜血试验肾功能测定，预防发展为慢性肾炎、肾衰。护理措施-恢复期护理