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南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二临床学院TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity南医大二附院儿童医院甘卫华紫癜性肾炎?•过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的全身小血管炎，受累部位为皮肤、胃肠粘膜、关节及肾脏•紫癜性肾炎指过敏性紫癜时的肾实质受害者•过敏性紫癜：Anaphylactoidpurpura(AP)Henoch-Schonleinpurpura(HSP)•紫癜性肾炎:Anaphylactoidpurpuranephritis(APN)Henoch-Schonleinpurpuranephritis(HSPN)名称的统一•根据2008年儿科肾脏学组制订的“紫癜性肾炎诊断和治疗指南”要求•取消“过敏性”字样•统一使用“紫癜性肾炎”作为诊断名称•英文统一用“Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN”紫癜性肾炎（HSPN）发生率•HSPN为HSP最严重的并发症根据临床症状判断：发生率在20%-80%•国外报道（1组1062例）：38.7%•国内报道（4组）：25%-60%南医大二附院报道184例HSP：HSPN发生率为52.2%紫癜性肾炎（HSPN）•是儿科最为常见的继发性肾脏疾病•是全身性疾患累及肾脏的常见原因之一•也是小儿慢性肾功能衰竭主要病因之一•多见于学龄儿童，2岁以下小儿少见•发病有一定季节性，春秋季多见HSPN临床诊断•根据典型皮肤紫癜、胃肠、关节症状加上肾实质受累的尿改变（血尿、蛋白尿）•极少数以肾受累为首发症状者，在皮肤紫癜出现前诊断有一定困难诊断标准(诊断指南)(过敏性紫癜6个月内出现血尿和蛋白尿)血尿和蛋白尿诊断标准:1、血尿：肉眼血尿或镜下血尿RBC5/HP2、蛋白尿：满足以下任何一项者：1）一周内3次尿常规阳性2）24h尿蛋白定量150mg3）尿微量白蛋白高于正常值高限3、大量蛋白尿：尿蛋白+++到++++,一周内3次24h尿蛋白定量≥50mg/kgHSPN临床分型1.孤立性血尿或孤立性蛋白尿2.血尿和蛋白尿前2型占50％以上，我院为68.8%3.急性肾炎综合征约20％我院为11.8%4.肾病综合征约20％我院为16.7%5.急进性肾炎综合征较少见我院为1.08%6.慢性肾炎综合征较少见我院为1.62%病理分级（分型）•肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准•主要表现为系膜增生性肾小球肾炎，在病变部位常可见到坏死，常有IgA、C3沉积•1974年ISKDC分型标准•2000年中华医学会儿科肾脏学组制订分型标准•2008年中华医学会儿科肾脏学组制订新的分级肾小球病理分级+肾小管间质病理分级肾小球病理分级（指南）ISKDC分型：Ⅰ：轻微病变Ⅱ：单纯系膜增生：(a)局灶性；(b)弥漫性Ⅲ：a)局灶性和b)弥漫性系膜增生，新月体形成＜50％Ⅳ：a)局灶和b)弥漫性系膜增生，新月体形成50％～70％Ⅴ：a)局灶和b)弥漫性系膜增生，伴＞75％新月体形成Ⅵ：膜增生性病变Ⅰ-Ⅲ多见（我院资料为85.5%）肾小管间质病理分级（指南）-级：间质基本正常+级：轻度小管变形扩张++级：间质纤维化，小管萎缩20%散在炎性细胞浸润+++级：间质纤维化，小管萎缩30%散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润++++级：间质纤维化，小管萎缩50%散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润病理和临床的相关性•3/4患儿病理损伤的程度与临床表现的轻重一致：病理Ⅰ型常见于临床1型病理Ⅱ型常见于临床2、3、4型病理Ⅲ型以上临床常见于5、6、7型•约1/4的HSPN患儿临床症状的轻重与肾脏的病理损伤程度不一致肾活检病理诊断重要性•因为：约1/4的HSPN患儿临床症状的轻重与肾脏的病理损伤程度不一致•而且通常是：临床表现较肾病理损伤轻，若以肾活检出现病理变化为准，99%的紫癜患儿都有不同程度的肾脏受累•肾活检病理变化较临床症状更能确切地反映肾损害的轻重和预后GlomerulonephritisrenalbiopsyLMH&E,PAS,PASMIF(Immunofluorescence)*antibodyagainstIgA,G,M,C1q,C3,C4,FibrinEMleadcitrate&uranylacetatePASstainPASMstainlightmicroscopymesangialcellendothelialcellepithelialcellcapillarylumenurinaryspaceminorglomerularabnormalityⅠ轻微病变intacttuftsarchitecture毛细血管丛结构完整nohypercellularity无细胞增多absenceofadhesion无球囊粘连normalGCBM基底膜正常intactglomerulararterioles小球动脉正常mesangialproliferationⅡ(单纯)系膜增生expandedmesangialmatrix系膜基质增多mesangialhypercellularity4系膜细胞多于4个ⅢⅣⅤ系膜增生伴新月体形成extracapillaryproliferation毛细血管外增生Segmental/circumferentialcrescents节段性或环状新月体leucocytesinfiltration白细胞浸润±necrotisinglesions有或无坏死性病变tufts–mesangialproliferation毛细血管丛–系膜增生mesangiocapillarypatternⅥ膜增生性病变系膜基质增多系膜细胞增生无内皮细胞增生分叶状的肾小球基底膜双轨样改变3个袢focalnecrotizinglesion局灶坏死性损害capillarywalldisruption毛细血管壁破坏Mesangiolysis系膜溶解Microhemorrhages微血栓形成fibrindeposition纤维素沉积leucocytesinfiltration白细胞浸润Karyorrhexis细胞核溶解cellularcrescent细胞性新月体±sclerosis有/无硬化endocapillaryproliferation毛细血管内增生(10%ofthecases)mesangial&endothelialcells毛细血管内系膜细胞和内皮细胞增生leucocytesinfiltration白细胞浸润noextracapillarycrescent无毛细血管外新月体noduplicationofGCBM无肾小球基底膜双轨样改变±chroniclesion–sclerosis有或无慢性损害－硬化focalsclerosinglesion局灶硬化性损害（晚期病变）segmentalsclerosis(↑matrix)节段性硬化(基质↑)collapseofcapillarylumen毛细血管腔塌陷capillaryhyalinosis毛细血管透明样变adhesiontoBowmancapsule球囊粘连distortedtuftsarchitecture毛细血管丛结构破坏弥漫性小球硬化、小管萎缩、间质纤维化（终末期病变）病理分级(Pathologicalgrading)(香港中文大学威尔斯亲王医院解剖与细胞病理系经验)•急性(早期)损伤分级acutelesiongrading•慢性(晚期)损伤分级chroniclesiongrading肾小球分级GG(glomerulargrading):肾小球硬化肾小管分级TG(tubulointerstitialgrading):肾小管萎缩及间质纤维化肾动脉透明变性HA(hyalinrarterosclerosis):肾动脉硬化的有无急性(早期)损伤分级acutelesiongradingMesangialhypercellularity0~304~6162Endocapillaryproliferationabsent050%150%2Necrosisabsent050%150%2×2Cellcrescentabsent050%150%2×2Leucocyteinfiltrationabsent00~5152•总分为14分•大于8分说明急性损伤严重，应给予较强的治疗措施•以上的急性损伤是可逆性病变，经积极有效治疗可完全消失慢性(晚期)损伤分级chroniclesiongrading“肾小球硬化”，“小管萎缩，间质纤维化”，“小动脉透明病变”GG1mean%ofsclerosis/glomerulus25%GG2mean%ofsclerosis/glomerulus25%-50%GG3mean%ofsclerosis/glomerulus50%-100%TG1tubularloss/interstitialfibrosis5%TG2tubularloss/interstitialfibrosis5%-50%TG3tubularloss/interstitialfibrosis50%orHAhyalinearteriolosclerosis+/-香港中文大学威尔斯亲王医院解剖与细胞病理系的报道34patients,medianfollow-up65months,21F:13M,15P:26A肌酐creatinine130umol/L412%蛋白尿proteinuria1g/day1029%高血压hypertension618%系膜细胞增生mesangialhypercellularity1441%毛细血管内皮细胞增生endocapillaryproliferation412%坏死necrosis1750%新月体crescents1029%肾小球中性粒细胞浸润leucocyteinglomeruli1132%肾小球分级glomerulargradeGG176%GG218%GG36%肾小管分级tubulargradeTG159%TG238%TG33%肾小动脉透明变性hyalinearteriolosclerosispresent18%absent82%肾活检时的临床危险指标与随访中的肾损害进展指标的相关分析RiskfactorsRenalsurvivalRFT*proteinuria*hypertension*impaireds.creatinine0.00000.00000.00030.002130umol/Lproteinuria0.00670.00070.00000.03211g/dayhypertension0.00000.0038ns0.0005肾活检时的病理危险指标与随访中的肾损害进展指标的相关分析RiskfactorsRenalsurvivalRFT*proteinuria*hypertension*impairedmesangialnsnsnsnshypercellularityendocapillarynsnsnsnsproliferationnecrosis0.0272nsnsnscrescents0.0382nsnsnsleucocytesnsnsnsnsglomerulargrade0.0257nsns0.0001tubulargrade0.00110.0012ns0.0031hyalinearterioles0.03820.00020.00150.0130根据危险指标选择治疗方案判断预后•起病时（肾活检时），血肌酐、蛋白尿、高血压水平与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化密切相关，为三大危险的临床指标•系膜细胞增生、内皮细胞增生、白细胞浸润、细胞性新月体、以及坏死等，均与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化无明显相关•肾小球硬化、小管萎缩间质纤维化、小动脉的透明样变则与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化密切相关，为三大危险的病理指