79脾栓塞术

部分脾栓塞术（partialsplenicembolization,PSE）•脾功能亢进是指脾肿大伴红细胞、白细胞及血小板一种或多种减少，骨髓呈增生状态，脾切除后可恢复的一组综合征。常由肝硬化门静脉高压、慢性溶血性贫血性疾病（如地中海贫血、自体免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症等）、何杰金病、慢性白血病等发展而来。•脾功能亢进的诊断主要依赖于实验室检查，B超和CT可明确脾肿大及其程度。•脾动脉造影可观察脾动脉分支、结构及脾脏大小，为栓塞剂及栓塞程度的选择提供依据适应证•主要适应证：•肝硬化门静脉高压并脾功能亢进、α-地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者，因其血细胞主要在脾脏破坏。适应症•自身免疫性溶血性贫血、β+/β+-地中海贫血、何杰金病、慢性白血病患者，血细胞既可在脾脏又可在其它脏器破坏，可试用脾栓塞治疗。•β0/β0-地中海贫血或经同位素检查证明血细胞主要在脾外破坏的一些疾病，则不宜采用脾栓塞治疗。适应症•肝硬化门脉高压相关疾病：可单独或与其它方法联合治疗•血液系统疾病•肿瘤性疾病：如肝癌，脾肿瘤等•肝移植辅助治疗•脾外伤及脾血管性病变•其它：巨脾所致疼痛综合征，及患者不愿手术而要求非手术治疗者。禁忌证•碘过敏•凝血机制明显障碍•有严重黄疸•血浆白蛋白极度低下•顽固性腹水伴原发性腹膜炎•肝功能ChildC级，极度衰竭禁忌证•心肺肾重要脏器严重功能不全者•继发性脾肿大、脾功能亢进病人，其原发性疾病已达终末期患者•脓毒血症，脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性患者•脾动脉超选择插管失败时不可在腹腔动脉干注入栓塞剂PSE相关的脾脏应用解剖•脾动脉81.2%起自腹腔干，沿胰腺上缘走行，呈波浪形弯曲，通常在距脾门1.5～2.5cm处发出脾叶动脉。脾叶动脉呈上、下两支型占93.8%，呈上、中、下3支型占6.2%。每支又进一步分为2～3支脾段动脉，后者再逐渐分支。脾动脉发出许多分支供应胰体尾部，最大分支为胰背动脉，其次为胰大动脉，他们均发自脾动脉中段，在作脾栓塞计划时，必须使胰腺动脉显影以减少异位栓塞的风险。栓塞方法的选择•超选择性脾动脉栓塞法:国内外学者现在多采用同轴微导管超选择插管脾中下极动脉后注入栓塞剂。•非选择性脾动脉栓塞法:将导管头端放置于脾动脉主干后注入适量栓塞剂，栓塞剂随血流随机栓塞相应直径的脾动脉分支。该方法易使脾脏各部位均出现不同程度梗死灶，操作中难以精确判断及控制栓塞面积，容易造成过度栓塞及脾上极大面积梗死而出现严重反应。栓塞材料的选择•明胶海绵：报道以1～2mm明胶海绵颗粒100～150颗为安全栓塞的上限，栓塞面积大多数可达50%～70%。•不锈钢圈：永久闭塞较大的血管，用于脾动脉主干或较大分支的栓塞。•聚乙烯醇(PVA)颗粒：永久性末梢栓塞材料，术后疼痛较显著且出现时间早持续时间长。•其他：可脱球囊、无水乙醇、碘化油、鱼肝油酸钠、真丝线段等。PSE术后并发症•2003年总结脾外伤及脾机能亢进的栓塞成功率达87%～100%，栓塞后总体严重并发症发生率为8%～22%。PSE术后并发症•穿刺部位血肿：多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。•栓塞后综合征：腹痛、发热、恶心呕吐。•肺炎、肺不张或肺膨胀不全及胸腔积液：脾上极梗死刺激左膈和胸膜产生反应性炎症。•脾周围炎、短暂腹水：系脾梗死表面渗出和刺激所致。PSE术后并发症•脾脓肿：是PSE较严重的并发症。•脾破裂：术后4周是脾破裂最危险的时期。•脾静脉或门静脉血栓形成：术后红细胞、血小板急剧升高，脾静脉血流缓慢所致。•误栓：导管插入深度不够，选择性不强或注射压力过高致栓塞剂反流误栓肝、胰及胃肠道脏器等。•其它：如麻痹性肠梗阻、细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。并发症的防治•术前8～12小时应用广谱抗生素至术后1～2周，且局部应用栓塞物质与抗生素（如庆大霉素）混合，严格的无菌操作。•选择性插管越过主要胰腺动脉分支开口防止误栓。•有效的疼痛控制•避免过度栓塞。PSE应用及疗效评估•脾脏改变：PSE术后2天脾脏不均一的多灶性外周梗死形成，2周内脾脏体积增大为PSE前的110%~140%，2~4周显示梗死形成和液化，为分界清楚的花斑状梗塞灶，1个月内几乎没有脾脏皱缩，2个月后显示液化组织吸收，整个脾脏体积显著减小并保持稳定。PSE后脾脏体积并不是减小到正常大小，而是仍然比正常脾脏大2～7倍。PSE应用及疗效评估•血小板：血小板于术后24小时即可升高，1周左右达高峰，2周时可较术前升高3倍，1个月和6个月后可分别升高85%和95%，此后持续稳定升高或缓慢下降至正常水平。PSE应用及疗效评估•白细胞：术后一周因炎性反应可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并维持稳定，1个月和6个月后可分别升高51%和30%。PSE应用及疗效评估•红细胞和血红蛋白：•术后近期升高不明显，6个月后红细胞数显著增加，可持续7.5年。但也随时间的延长而轻度升高。PSE应用及疗效评估•肝功能改变：PSE术后脾动脉血流量减少，肝动脉血流量代偿性增加，同时由于门静脉压力降低，肠系膜上静脉回流量增加，从而提高肝组织的营养，增强蛋白质合成能力，改善患者肝功能，提高Child分级标准。Tajiri等随访结果示血AST、ALT无显著增加，PSE后6个月血清白蛋白及胆碱酯酶显著增加，且分别持续6年和7年。PSE应用及疗效评估•减少食管静脉曲张出血频率：应用EVL-PSE联合治疗食管静脉曲张可长期完全根除食管静脉曲张。•门静脉系统血流动力学改变：由于门静脉血流量有60%～70%来自脾静脉，故PSE减少了经脾流入门静脉的血流量而部分降低门脉压力。门静脉主干直径无明显变化，但血流量及血流速度显著减少。PSE应用及疗效评估•改善门体循环性脑病：PSE可作为肝硬化门体分流所致门脉体循环性脑病的补充治疗。PSE后血氨水平及肝性脑病的等级均在术后6个月、9个月、1年、2年较非PSE组为低。影响PSE疗效的因素•栓塞面积：栓塞50%～70%是适当的。体质弱、瘤体大及肝功能受损明显者，一次脾栓塞面积不应过大，可采取反复、多次限制性脾栓塞达到或接近有效栓塞面积。•肝功能Child分级：适当控制栓塞面积时肝功能较差并非绝对禁忌证。PSE术后复发•PSE术后脾脏再生较常见，术后远期脾脏肿大常意味着脾功能亢进复发，研究术后复发率达30%，与脾切除术相似。栓塞程度大小直接影响术后脾脏增生，必要时可重复PSE纠正血细胞减少症以达到理想效果。