右肝癌根治术

右肝癌根治术解剖位置•肝脏呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁窄，借助韧带和腹腔内压力固定于上腹部。外观可分膈、脏两面，膈面光滑隆凸，其前上面有镰状韧带，前下缘于脐切称冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后叶之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区。迹处有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展•脏面有两个纵沟和一个横沟，构成H形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第2肝门所在，其后下端为肝短静脉汇入下腔静脉处，此为第3肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成；横沟连接两纵沟，为第1肝门所在。肝癌的定义•肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。病因•原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。病理分类•肝癌包括肝细胞癌、肝内胆管癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌占绝大多数。临床表现•一、原发性肝癌•（1）症状早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。•（2）体征早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。•（3）并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。•二、继发性肝癌•（1）原发肿瘤的临床表现主要见于无肝病病史的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。•（2）继发性肝癌的临床表现患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌，但一般发展相对缓慢，程度也相对较轻，多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。治疗•根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键；治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗，中医中药治疗肝癌也多有应用。一、手术治疗•手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。•对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。二、化学药物治疗•经剖腹探查发现癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分患者可因此获得手术切除的机会。三、放射治疗•对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。四、生物治疗常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。五、中医中药治疗•采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。手术适应症•①全身情况尚好，无明显黄瘟、腹水、下肢浮肿或远处转移者。•②肝功能尚好，转氨酶和凝血酶原时间正常或接近正常，血浆总蛋白在60g/L左右，白蛋白30g/L以上，出凝血时间正常。•③心、肺、肾功能正常。•④病变局限于肝的一叶或半肝，未侵及第一、二肝门和下腔静脉。•⑤经肝动脉结扎、栓塞或插管化疗后病变缩小，病变局限于肝的一侧。术前准备1.术前常规护理：术前12h禁食，4h禁水，术晨清洁灌肠备血备皮、过敏试验，建立静脉通道，按医嘱使用抗生素去除金属物品2.做好各项检查3.心理准备：术前1d常规访视病人，仔细查阅病例资料，了解病人情况。给病人介绍手术方式、麻醉方式和安全性，让病人有足够的心理准备接受手术。体位•若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位•若病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人的右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜30度，右上肢固定在头架上。•全肝切除采取平仰卧位。•手术切口右上腹经腹直肌切口、必要时经剑突向左肋缘下延长•麻醉方式全麻插管用物准备：肝切除包、血管外科器械外科敷料、手术衣、腹腔悬吊拉钩小物品准备：电刀、吸引器皮管、血管阻断管、各型丝线、肝针巡回护士配合•3次核对(术前一日，手术当天，麻醉前、动手术前)•安置体位•准备手术所需物品，检查电源、仪器设备性能，处于备用状态•建立3条静脉通道（1条用于快速输液，1条用于输注药物，另1条行锁骨下静脉穿刺置入静脉导管，用于快速输血或检测中心静脉压，了解血容量的变化），行挠动脉穿刺，监测直接动脉压。•协助麻醉医生进行麻醉，及时应用抗生素，签名、填写护理记录单巡回护士配合•协助手术人员穿手术衣，密切配合手术过程•在术前、关腹及术后与洗手护士清点物品，手术过程中及时增添所需用物并记录•手术过程中保证无菌区域、无菌物品不被污染•手术结束后出手术室之前检查病历卡、X光片或者CT片、药物等，检查病人身上的静脉通道、尿管或深静脉通道是否通畅，观察有无脱出，做好病人保暖工作。•准确计算失血量，为医生术中输血、输血提供依据。•整理手术室，做好登记，准备下一台手术洗手护士配合•洗手护士的准备：洗手、穿手术衣戴手套、清点纱布缝针（与巡回护士一起点，并由巡回护士做记录）；术前打好台子，根据手术步骤，将器械按次序放置，便于迅速、准确传递。•配合医生消毒铺巾•配合安置电刀、吸引器•切开皮肤、皮下组织的过程：递手术刀、盐水巾、血管钳•分离肌肉、进腹过程：递湿纱布、手术刀、剪刀、血管钳、拉钩等洗手护士配合•游离肝脏、分离肝门、离断肝实质过程：出血点分别用电刀或递7号线、剪刀结扎、缝扎止血。肝切除后肝断面用肝针7号线或“8”字缝扎，并准备好热盐水、沙垫压迫数分钟，至沙垫无黄染为止。在手术医生阻断血管时，应在钳端套上硅胶管套，防止损伤正常血管。彻底进行创面止血后，用配置好的纤维蛋白封闭剂喷于其上，待数分钟后创面上形成硅胶物质，达到止血作用。洗手护士配合•放置引流管：递引流装置、三角针、无齿镊、线剪穿刺、固定。•关腹：与巡回护士一起清点纱布、器械，递血管钳、圆针线，再次清点纱布、器械，递针线缝合、酒精纱布消毒切口皮肤，再递穿好线的三角针、无齿镊给主刀对合切口，酒精纱布消毒、敷料覆盖切口，手术结束。手术步骤•常规消毒铺巾。•常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层•安装悬吊拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔•用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位•较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝门。手术步骤•以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，7号或4号丝线缝扎或结扎•以S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端7号线结扎，小针4号线缝扎，远端7号线结扎。手术步骤•肝门解剖分离后，对右半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现右半肝切除线。•电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉的入口。•游离左三角韧带•显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有20%患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断手术步骤•离断肝实质，边切边用肝针肝线蘸石蜡油润滑后行缝合止血，肝断面用肝针7号线间断对拢缝合。•松阻断带，观察出血情况，必要时修补。•膈下肝面放置引流管•清点器械、敷料、用物，常规关腹。注意事项•术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过15---20分钟•肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。•手术野大，随时注意缝针及用物的去向。•肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。•术毕仔细清洗整理悬吊拉钩。术后护理诊断：•疼痛与对手术创伤及自身疾病有关•自理能力缺陷与手术有关•皮肤完整性受损的危险与自身疾病及手术创伤有关•潜在并发症：出血的危险与手术创伤及自身疾病有关•潜在并发症：感染的危险与手术创伤有关术后护理：•遵医嘱给予镇痛药物，镇痛泵；分散患者注意力，让家属陪伴；听音乐。•给予半卧位减轻腹部伤口张力。•帮助患者做好生活护理，如洗脸、刷牙、擦身、洗头及协助大小便，并鼓励患者，能尽早完成基本的生活自理。•术后早期鼓励指导患者在床上翻身。保持床单位的清洁、干燥、平整。教会家属按摩皮肤，指导家属做患者肢体的被动运动，以防肢体肌肉萎缩及关节僵硬，加强营养的摄入。•出血：1）观察引流液的色、质、量，并记录。术后24小时易出血，2小时内引流出鲜红色液体超过200ml提示有活动性出血及时通知医生。•2）密切观察生命体征及意识状态。•3）应用止血药物。维生素K1、氨甲环酸、血凝酶•感染：1）防止切口感染：观察敷料有无潮湿、渗血，通知医生及时更换。•2）防止肺部感染：患侧卧位，勤通风，保持环境清洁，有效咳嗽，咳痰。协助翻身叩背。•3）防止尿路感染：会阴护理每日2次，每日更换集尿袋，注意无菌操作。健康教育：•定期进行体格检查，门诊随访。•注意饮食及个人卫生，保持心情愉悦，生活规律，劳逸结合。•按时服药，继续给予保肝、利尿等治疗。•定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时就诊。谢谢聆听！