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皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）病人一般资料：姓名：科室：病案号性别：□男□女诊断：病人/家属签字：关系：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上压疮来源：□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房：）病人状态：□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦□肥胖□冬眠□营养不良或恶病质□其他Braden评分分入院评分时是否属于高危险：□是□否压疮分期：（多处时选择最严重处）□可疑的深部组织损伤□Ⅰ局部组织红肿发硬□Ⅱ不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□Ⅲ皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织□Ⅳ深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层□Ⅴ深部组织坏死呈溃疡已延伸至骨骼、关节结构□不可分期压疮部位：□骶尾部□髋部□髂前上棘□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部□踝部□足跟部□其他压疮面积：（平方厘米）□1—2□2—4□4—6□6—10□10—15□15—20□20—30□30以上创面情况:□红肿□渗血渗液（水疱）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他压疮发生原因（可多选）：病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿□低蛋白□恶液质□其他医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洗，擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路固定不当□管路较长时间受压而未发现□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他以采取的护理措施（可多选）：□增加翻身次数□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□使用防压疮气垫□进行危险因素评估□使用软垫垫于骨隆突部位□应用频谱仪照射创面治疗□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药□其他事情经过（可附页）报告日期:年月日报告人：皮肤压疮追踪表（2016.1修订）姓名性别年龄科室病案号诊断入院日期出院日期评估内容Braden压疮危险因素评估日期1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限椅上偶尔步行经常步行移动完全受限严重受限轻度受限不受限营养营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好摩擦力和剪切力有危险有潜在危险无危险皮肤破溃颜色异常水肿健康总评分预防治疗措施向病人及家属做健康教育和心理护理严格执行无菌技术操作、床头挂提示应用气垫床、软枕头、翻身垫等垫于骨隆突部位定时翻身，避免拖、拉、推、拽等保持皮肤清洁、保持床单位整洁、干燥水胶敷料：如透明贴、溃疡贴、安普贴保护受压皮肤处理水泡清创（伤口换药）应用频谱仪照射创面治疗加强营养，改善全身情况护士签字采取的改进措施（由科室护士长填写）科室效果评价（科室护士长填写）科护士长效果评价护理部追踪验证压疮转归报告单表格使用方法及注意事项1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。3.项目填写应齐全。4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他来源。院内发生应选择科内发生还是科外发生。5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。此分期既有组织累及深度的描述，又有累及组织结果的描述。具有较高的学术价值和影响力。7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和其他因素。可依据病人的具体情况进行选择。10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。例如病人的诊断，何时入院，存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。14.有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）追踪表表格使用方法及注意事项1.所有病人入院或转院时，均应进行压疮风险评估。2.评分：≥18分，提示无压疮风险，首次评估后无需再评估，有病情变化时随时评估；15—17分，为低度风险，需每周评估一次，13-14分，为中度危险，需每周评估二次；≤12分，为高度危险，需隔日评估一次；应及时上报护理部；≤9分，为极高危，需每天评估。3.追踪表中危险因素评估、预防治疗措施由责任护士负责（首诊例外）填写。4.采取的改进措施由科室护士长填写。5.科室每周进行效果评价，或依据皮肤转归或进展情况随时评价。病人转科、出院或死亡应及时评价。6.科护士长应对压疮事件进行了解，对院内压疮事件了解发生原因，指导科室采取改进措施，定时对科室采取的改进措施及效果进行评价。7.护理部对压疮事件进行追踪，对院内压疮事件的属性进行认定（如可避免压疮还是不可避免压疮），并定期对科室采取措施后的效果进行验证。8.病人转科时此表交接到转入科室并继续使用此表进行追踪记录。9.皮肤压疮转归分痊愈、好转、未愈。10.Brade压疮危险因素和2007NPUAP压疮分期的具体内容详见《护理管理工具与方法实用手册》书中第222页、227页。11.此表适用于压疮或有压疮风险病人的追踪。