门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛

门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛上官王宁•门诊手术–Ambulatorysurgery,Daycases–Outpatientsurgery–Daysurgery–Morningadmissionsurgery•门诊手术中心–Ambulatorysurgerycenters,ASCs•门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向•近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery）门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升有些国家已达总手术量的50％~60％三方面因素：治疗观念的改变外科麻醉技术的改变医疗保险的要求美国门诊手术比例0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1984年1993年2003年门诊手术住院手术门诊手术的优点•缩短了择期手术预约的时间•治疗周期短•降低创口感染率•减少病人（特别儿童）的心理压力•减少术后并发症•节省费用•从国家的角度讲–可节省大量医疗费用–可缓解医院床位的紧张–国家可降低新建医院的投资–解决老百姓看病贵看病难问题•从病人的角度讲–可显著缓解病人等手术的时间–解除病人住院必须卧床休息的戒律–避免病人与亲属分离–降低交叉性医院性感染的机会病人选择与麻醉前评估•适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定•不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术门诊手术种类普外科：脓肿切开引流肛瘘修补动-静脉瘘手术乳房活检疝修补淋巴结活检趾甲手术腹腔镜胆囊切除外瘘切除术神经外科：肌肉活检术神经活检术神经切除术眼科：白内障手术眼板腺切除术冷冻治疗眼球摘除术眼睑手术斜视矫正术眼压测量妇科：巴氏腺囊肿切除活检术刮宫术息肉切除术腹腔镜检查术输卵管结扎术宫腔镜检查骨科：关节镜手术骨活检术囊肿切除术腕管松解术闭合复位清创术截肢术神经节切除术泌尿科：包皮环切术前列腺活检碎石术睾丸切除术经膀胱镜手术内科：血管造影术皮肤科：皮肤病变切除术激光治疗口腔科：下颌骨骨折复位牙齿矫形术TMJ关节镜检查胸外科：食管扩张术起博器换电池血液科：骨髓活检术腰穿耳鼻喉科：腺样体切除术异物取出术喉镜检查乳突切除术鼓膜切开术息肉切除术鼻成形术扁桃体切除术鼓膜成形术整形外科：乳房切除术基底细胞瘤切除唇裂修补术耳成形术疤痕切除术植皮术儿外科：包皮环切术睾丸引降固定术不适于非住院手术麻醉•伴有尚未诊断清楚的病人•ASAⅢ级以上病人•气道困难，不易气管内插管•早产以及伴呼吸道疾病的小儿•手术出血量大•术后严重疼痛•凝血功能障碍•擅用药物者麻醉前准备1、术前检查•根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、手术持续时间•必需的实验室检查，应包括血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等2、术前准备•麻醉前访视•禁食禁饮•用药情况麻醉科门诊•麻醉须知•放录像麻醉选择与麻醉管理•麻醉药物选择原则–麻醉诱导迅速平稳–麻醉易于维持并有良好的镇痛作用–术后恢复迅速完全–无或低麻醉并发症–良好的术后镇痛作用•术前用药–抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑•建立静脉通路•监测–全麻–区域麻醉全身麻醉•诱导–异丙酚或依托咪酯–儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导•气道控制–面罩、喉罩或气管插管•麻醉维持–吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O–静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入区域麻醉•蛛网膜下隙阻滞•硬脊膜外阻滞•周围神经阻滞–局部静脉麻醉–臂丛阻滞监测下的麻醉处理（Monitoredanesthesiacare）•MAC定义（ASA）–是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗–实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域•应用范围–消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术–各种血管造影、介入性诊断及治疗–牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石–体表包块和病灶切除及其它整容外科手术–关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术–膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术–经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术–局部和区域麻醉需要镇静的病人–ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人•宗旨–监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期•药物选择–镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯–镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺–止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸–α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等–吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等–拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等•给药方式–经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等–间断性分次给药和连续泵入–病人自控镇静(patientcontrolledsedation,PCS)和医生控制镇静–静脉给药在成人较普遍–儿童肠道给药易于接受•丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药•咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药•芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药•瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/kg·min，用于MAC具有显著的优点•MAC的监测–血压、心率和心电图是基本要求–监测镇静水平•Ramsay评分•警惕性／镇静评分(OAA/S)•镇静目测类比评分(VAS)•脑电图-双频指数(EEG-BIS)•MAC恢复期管理及离院标准–生命体征平稳至少1h–定向力恢复正常–能自主行走且不伴头晕–仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应–由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间注意事项，及需要帮助时联系地点和人员–必须由有负责能力的成人护送并在家照看血流动力学稳定性2分1分0分BP15%基础MAP值BP为15%~30%基础MAP值BP30%基础MAP值步行2分1分0分定向准确且步态稳健定向准确或者步态稳健上述两项都不能达到恶心与呕吐2分1分0分极少中度严重疼痛2分1分0分极少中度严重手术出血2分1分0分极少中度严重Chung评分系统-PADSS评分系统•并发症–总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉(1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268)–另一影响因素是手术时间的长短，短于1h的手术，围术期并发症发生率为1:155，而长于3h为1:35•并发症–促成与麻醉相关并发症的最常见因素•气道梗阻•误吸•支气管痉挛•严重心律紊乱•预防–镇静不宜过深，维持气道通畅–适当的监测–专业人员在场负责给药和监护术后管理•疼痛•麻醉后恶心和呕吐–门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因–好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症–治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂病人相关因素手术操作相关麻醉药物其他因素肥胖斜视矫正术依托咪酯术中血液进入胃肠道妊娠腹腔镜手术氯胺酮未控制的疼痛晕动病史扩张宫颈及刮宫术阿片类药物体位变化过快既往术后呕吐病史睾丸固定术N2O较早下床活动饱胃曲张静脉切除术肌松药较早进食焦虑耳部手术吸入麻醉药全身性低血压女性空气进入胃肠道迷走神经兴奋月经周期的4-5天抗胆碱酯酶药糖尿病年龄（2岁以下很少见）引起术后恶心和呕吐的因素防治PONV指南危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物低风险20％1个危险因素未预防性用药中度风险40％2个危险因素1种止吐药高风险60％3个危险因素2种止吐药极高风险80％4个危险因素3种止吐药复合其它手段止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：P6穴位针灸刺激其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉药物种类与药物药物剂量和给药途径苯扎明类成人10~20mg静注甲氧氯普胺儿童0.1~0.2mg/kg静注酚噻嗪类甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg静注/肌注类固醇成人4~10mg静注地塞米松儿童0.5~1.0mg/kg静注5-羟色胺拮抗药成人1~4mg/40~80kg静注昂丹司琼儿童0.1mg/kg静注拟交感神经药麻黄碱10~25mg/70kg静注/肌注抗胆碱能类东莨菪碱片经皮给予0.5mg,3天以上术后恶心和呕吐的预防和治疗恢复三个阶段•早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护•中期：清醒-达到出院标准•晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete评分法•出院标准–手术部位无明显肿胀、出血–生命体征平稳–能口服饮料而不伴恶心、呕吐–能下地行走–能以口服镇痛药控制疼痛–尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿•出院医嘱–饮食–用药医嘱–残余肢体阻滞残余：小心保护至功能恢复–留下联系电话–外科医师医嘱•意外住院–0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50％以上术前评估术前准备术中麻醉术后镇痛术后评价出院随访决定手术转介入院诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉诊断性检查及介入性诊断治疗•气管、支气管镜（Bronchoscopy）•胃镜、肠镜（Gastroscopy）•食管镜(Esophagoscopy)•CT、磁共振检查•心导管检查、心血管造影术及介入性治疗•脑血管造影术•关节复位•妇科：宫腔镜、人工流产•小儿患者•逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）–将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查–此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫取出术等治疗–主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病，与传统外科手术相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为胆胰疾病治疗的重要手段手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南一、工作环境的特殊性多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或Ｘ线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行Ｘ线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药Ｘ线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师远离检查病人，应注意预防意外事故的发生监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备室内空气易被吸入麻醉药污染体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故二、造影剂或其它药物的不良反应造影剂不良反应的发生率约为1/4万，其中有5%属严重反应Shehadi报道：302083例中有18例死亡近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降•造影剂不良反应–造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克–造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全三、技术操作的危险性各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱快速加压注射造影剂或腹腔内注入CO2都可能发生并发症四、手术室外麻醉指南•ASA关于手术室外麻醉推荐的指南–可靠的备用供氧–吸引装置–废气清除装置–必要的装备、药物和监护仪器–充分安全的电源插座–照明设备–空间要求–急救设备：除颤仪、急救药品，急救车–良好的沟通和协同救助能力–设备使用安全规范麻醉处理原则保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态麻醉具体