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全肠外营养液的临床应用和配制•住院病人中的50%存在营养不良。外科住院病人营养不良反应发生率更高。外科死亡病人中至少有20%～30%直接或间接死于营养衰竭。肠外营养的适应症凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症临床上常见的肠外营养指征有：术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤、严重复合伤、感染炎性肠道疾病严重营养不良何为全肠外营养液？•全肠外营养液（TPN）是将机体所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和水按一定比例混合在一个输液袋中，以外周静脉或中心静脉输入机体的注射液。全营养混合液的优点：简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量应用3升输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好一、TPN的配方原则•充足的热量：采用中低热量已达成共识，热量一般为25-35Kcal·kg-1·d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是营养液的3种供能物质，其中氨基酸提供氮能占人体能量消耗的15%；脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白质子热量，占人体消耗的85%，是人体最主要能源。（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4Kcal）••足够的氮源：氨基酸一般按1-1.5g·kg-1·d-1，就能维持较好的的氮平衡，非蛋白质热能（Kcal）：氮（g）=100～150：1g，不同的疾病及状况下热氮比相应调整。（6.25g氨基酸等于1g氮）•双能源供能：葡萄糖占60%～70%，脂肪乳占30%～40%，也有葡萄糖和脂肪各提供50%热能的配方。即糖：脂肪热卡比值为1～3：1，一般为1：1。因红细胞和大脑神经元需葡萄糖供能，每日输入葡萄糖不小于100～150g。每天糖摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg．min)。需较长时间输入或肝功能不良病人，脂肪乳宜选用中长链脂肪乳剂。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1％～2％和0.5％时，即可满足人体需要。在肠外营养中提供脂肪和糖－双重非蛋白能量具有多个优点：脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症另外CO2产生减少，减轻组织负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏葡萄糖作为唯一能量来源的缺点：肝脏的脂肪浸润产生大量的C02消耗大量的02尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏高血糖通常提供200-250克的葡萄糖，产1000KCAL糖与胰岛素的比值•胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合•糖：胰岛素=4～20g：1u比例，一般从10g：1u用量开始，糖尿病人根据情况还可以低于4g：1u。补充每日所需的电解质•一般成人每日需要量氯化钠5.8～7.3g(钠100～126mmol)、氯化钾4.58～6.0g(钾60～80mmol)、葡萄糖钙4.0～8.03g(钙10～20mmol)、硫酸镁1.8～2.4g(镁15～20mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分别为1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩尔）。这些物质补充没有现成公式，完全根据具体病情及血清浓度给予个体化的补充维生素是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用制剂有水乐维他（SopuvitN）、维他利匹特（VitalipidN）微量元素微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要有关FeZnCrMnSeMo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分•成人用有安达美，婴儿用有派达益尔等制剂，每日用一瓶即可充足的水份一般要求是每日液量在24小时内均匀输入，避免短时间内大量进入营养液造成血液的高糖高渗状态•水量与热量成正比，一般1500ml/20kg体重是必需的，然后每增加1kg则增加20ml液体。二、TPN的稳定性和理化性质•肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。•肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积、静脉内给予大分子物质也可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。各营养成份的稳定性•脂肪乳剂：脂滴•Zeta电位的电负性为-30mv时，脂肪乳剂有较好的稳定性，而Zeta电位的电负性7～14mv则产生凝聚。电解质、溶液pH值等因素可减弱脂肪颗粒的电负性，导致脂肪颗粒凝聚，同时加速溶液变色。•TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性，含5%～10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引起凝聚和和沉淀。含50%GS的TPN液中脂肪乳则几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚。葡萄糖注射液呈酸性，pH3.0～5.5，不能直接与脂肪乳混合。否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性•葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。•氨基酸为两性分子，有缓冲和调节ｐＨ的作用。ＴＰＮ液中应有较高浓度的氨基酸，其液体量不要少于葡萄液体量。•平衡氨基酸：15-氨基酸823、氨复命14S，凡命、乐凡命，18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、肾病用氨基酸溶液（肾必安）、创伤用氨基酸溶液（15-氨基酸HBC）、小儿专用氨基酸。维生素化学性质活泼，易发生光解和氧化还原反应。VA、VK、VB2和VB1对光敏感。VC可被溶解在溶液中的氧气氧化。多种维生素在TPN液中会影响氨基酸的稳定性，使氨基酸溶液变色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用，如将VB2以1mg/100ml加到TPN液中，通过PVC管，TPN液以4ml/h输入玻璃瓶中，室温8盏日灯光下强照24h后，发现VB2降至其初浓度的50%，同时总氨基酸也下降7%，包括甘氨酸下降10%、组氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、丝氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分别有所下降，但无VB2的TPN液中，氨基酸很少降解。•TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制•磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2＋结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。•TPN配制需在1万级净化条件，局部1百级净化操作台中进行，并严格热行无菌操作。•微量元素、钙剂加入复方氨基酸溶液，电解质和磷制剂（格利福期）加入GS，将上述溶液分别经2个输液口同时注入3L袋中，轻轻振摇混匀。维生素用脂肪乳剂溶液后加入脂肪乳中，经输液口注入3L袋中，振摇混匀即可配制方法营养成份浓度控制•葡萄糖总浓度控制在10%～20%以内，一价阳离子浓度＜150mmol/L（K+50mmol/L、Na+100mmol/L）、Ca2+＜1.70mmol/L、Mg2+＜3.4mmol/L，TPN总量≥1500ml，pH值控制在5～6之间，pH值低于5用碳酸氢钠调节（pH值低于5脂肪乳丧失其稳定性，pH值高于6.6则产生CaHPO4的大量沉淀）。同时TPN输注和保存时应避光药物与TPN液配伍稳定性•TPN成份复杂，通常禁忌向肠外营养液内加入任何药物。•已有实验证实一些药物可与TPN配伍：氨茶碱、L-谷胺酰胺、西米替丁、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素、胰岛素。肝素在TPN中的浓度达2万U/L时仍可与其他营养素配伍。氟尿嘧啶在TPN中的浓度达1g/L时，经48h无损失。处方渗透压的计算•一般来说，TPN配方渗透压多在700或1000以上。•比正常血清渗透压高出2～4倍可由外周静脉给药，但外周静脉给药只能维持连续用两周。•TPN配方渗透压高出血清渗透压5～6倍时则由中心静脉管输入。输注速率•一般标准TPN以125ml/h时速输入，一般不超过200ml/h。•大量快速输入高渗葡萄糖可引起渗透性利尿及高渗性昏迷；•输注速率过慢或营养突然中断可引起低血糖反应。三、配方调整•TPN配方调整必须以实验室生化检测为依据。•初时，每日检测出入量、血糖、血液pH值、血清钾、钠、钙、镁、磷、尿素氮，血脂每周1次，血常规每周2-3次。•稳定后，血糖每2-3日1次，电解质每周2次，血脂每2周1次，血常规每周1次。•血糖过高：因高糖高渗性利尿，可致电解排泄增加和酸中毒，甚至高渗性昏迷胰岛素剂量以收正高血糖。血糖过低常发生停药后15-30分钟，口服或静脉补充葡萄糖，纠正低血糖。•高氯血症：选用某些氨基酸成分盐酸盐以醋酸盐代替的制剂。•高氨血症：氨基酸选用7%凡命，补充精氨酸或谷氨酸，预防用0.5～10mmol/（kg·d）。收正用2～3mmol/（kg·d）。•血清甘油三酯200mg/dl，减少脂肪乳的输注率•电解质:碳酸氢酸（mmol）=（正常的HCO3-—测得的正常的HCO3-）×0.4×体重(kg)•钾盐：（4.5－测得的血清钾）×0.4×体重(kg)•钠盐：（140－测得的血清钠）×0.4×体重(kg)•渗透压：当怀疑血液有高渗情况应测定，其公式为：血清渗透压（mmol/L）=2（Na++K+）+血糖+血尿素氮。血清渗透压高于350mmol/L应及时降低糖用量。•维生素和微量元素：只有在怀疑时检测，对长期的TPN支持患者，VK110mg，q15d，im；VB121mg，q30d，im；叶酸钠5mg，q15d，im。根据需要要注射右旋糖酐铁以维持正常红细胞计数四、TPN营养支持1、围术期营养支持术前有营养不良或进食营养物质不足达7-10日的病人，应予术前营养治疗7-10日，一般按热量25Kcal·kg-1·d-1、氮0.15g·kg1·d-1。预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应予术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。术后因有创伤或感染，糖耐量下降，蛋白质分解率、尿素生成率和脂肪清除增加。应增加氮量，减少热量，降低热氮比，避免因为热量特别是葡萄糖过高而加重肺和肝的负担外科病人能量和蛋白质需要量病人条件水能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值2、危重病人营养治疗•严重创伤、大手术、严重感染等情况下机休产生应激反应。宜适当减少供能，增加能源物质的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等•危重病人机体蛋白丧失明显增加，氮丢失量可达20-40g/d。蛋白质用量2-3g·kg-1·d-1，热氮比100Kcal∶1g。•危重病人对各种维生素的需要量均大增水溶性、脂溶性维生素必不可少•非蛋白质热量以30-35Kcal·kg-1·d-1，葡萄糖输入≤5mg·kg-1·min-1。较好耐受量是2-3mg·kg-1·min-1。神经细胞、红细胞每日必须依赖葡萄糖100-150g供能，若无葡萄供给则需消耗蛋白质进行糖异生作用供能。果糖、木糖醇可部分代替葡萄糖，它们在代谢初期可不需要加胰岛素，但在代谢后期仍需胰岛素参与，同时还有产生乳酸和尿酸过高的不良反应。•脂类提供能量占非蛋白质能量的30～50%，成年人脂肪乳剂的常用