全肺切除术后护理

全肺切除术后护理胸一病区陈世容概述全肺切除术是指因肺部疾患而切除一侧肺组织，保留另一侧肺组织的手术方法，是根治肺部病变的重要手段。因左侧肺占总通气量的45%，右侧肺占总通气量的55%，所以左全肺切除较右全肺切除常见。正常情况下只有30%的肺组织起通气换气功能，而70%处于储备状态。因此，行全肺切除术后，健侧肺能代偿患侧肺的功能。但因为术后早期纵隔不固定,肺循环血管床骤然减少，易发生纵隔摆动、肺水肿。术后护理呼吸系统监护循环系统监护疼痛护理维持液体平衡预防纵隔摆动的护理措施术后护理胸腔引流管的护理心理护理加强营养常见并发症的护理出院指导呼吸系统监护常规监测血氧饱和度，维持在95%以上。注意呼吸的频率、幅度和声音，判断是否存在舌后坠，三凹征等。经常询问是否有胸闷、气短等不适。给予持续面罩吸氧4-61/min.维持3-5d以上，以后改间断吸氧。保持呼吸道通畅，清醒后鼓励患者经常做深呼吸，有效咳嗽，咳痰。协助排痰给予超声雾化吸入(间隔4h)以湿化气道。雾化吸入以后如仍然咳痰不畅，用胸壁震动机震动健侧胸前后壁5-10min后再协助咳痰，效果好。对于咳痰无力者应及时吸痰，必要时用纤维支气管镜吸痰。吸痰时应特别注意，全肺切除的病人，其支气管残端缝合处即在隆突处，作深部吸痰时极易刺破穿孔，因此操作时动作应轻柔循环系统监护由于一侧全肺切除术后，肺循环血管床骤然减少，血流灌注重新分配，使健侧肺血流量增多心脏后负荷增加，因此，全肺切除比肺叶切除术后心律失常发生率明显升高。术后需要持续监测心律、血压，并控制血压在130/80mmHg以下。有条件可监测CVP，以了解心功能和指导输液，一般保持在5-12cmH20；观察尿量，维持水、电解质的平衡。术后初期的少尿在老年患者中较突出，属术后正常反应。如果术前患者尿量正常，而术中又未出现较长时间的低血压，一般在术后第2d尿量逐渐正常。疼痛原因全肺切除术切口较大，切断肌肉多。引流管放置等均使术后疼痛较剧。病人因疼痛致胸廓运动减少，不敢深呼吸和用力咳痰，以致气体交换减少，气管和支气管内分泌物潴留。增加了肺不张和肺炎的发病率，进而引起低氧血症。疼痛护理对疼痛的患者可分散其注意力，指导患者做腹式深呼吸，减少胸廓运动。妥善固定胸腔引流管。同时可使用三阶梯止痛法，减轻患者痛苦。在使用止痛剂时，应注意观察患者呼吸频率，以免引起呼吸抑制。维持液体平衡术后严格控制输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后患者应控制钠盐摄入量。一般而言，24h补液量宜控制在1500～2000ml，速度20-40滴/min为宜，记录出入量，维持液体平衡。右全肺切除术后血管床减少数量相对较多，肺功能损失约55%。故右全肺切除术后输液速度应不多于30滴/min。尽量用葡萄糖溶液，限制NaCl用量，以减轻心脏负荷。经常听诊肺部呼吸音，注意有无细小水泡音。观察痰液的性状，看是否呈泡沫状痰。预防纵隔摆动的护理措施体位要求：当患者清醒、血压平稳2h后即可开始抬高床头，由低到高逐渐抬高到高坡半卧位，并在双膝盖下垫枕头增加舒适感。以防止术侧胸腔内渗出液浸泡支气管残端而影响愈合。鼓励1/4患侧卧位，避免完全侧卧于患侧或健侧，以防止引起纵隔摆动、大血管扭曲，导致呼吸、循环出现异常。特别强调的是，当医生在切口换药时，为方便暴露切口，有时让患者完全侧卧在健侧，虽然时间不长，但换完药后，患者出现胸闷、心律增快的症状。因此我们强调当医生换药时一定有护士协助患者1/4患侧卧位。预防纵隔摆动的护理措施活动要求：要求全肺切除后卧床1周以上，床上活动以高坡坐位或低坡卧位伸缩四肢为主。而且嘱患者活动时要慢、稳。以不喘粗气为准。不主张让患者坐位、拍背，大幅度活动，尤其是术后3d以内。3d后可以取端坐位，双下肢下垂过床等，当协助病人排痰时，先充分湿化气道，再用排痰机震动胸壁，然后按压切口协助咳痰。对痰多者用吸痰管行口咽部、大气管处吸痰，以刺激患者咳嗽。胸腔引流管的护理一侧全肺切除术后，胸腔引流管的安放是为了维持双侧胸腔内压力平衡，防止纵隔过度摆动而影响健侧肺部膨胀。术后给予止血钳夹闭胸腔引流管，并根据大气管位置来调整引流管开放的时间及次数。胸腔引流管的护理观察气管位置的方法：护上站在患者术侧，面向患者，用靠近患者一侧的食指、无名指分别放在患者胸锁乳突肌与气管夹角处，中指放在胸骨上窝.若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡，气管位置居中，此时不予开放引流管;若无名指偏向中指时，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高。胸腔引流管的护理术后第1d一般每2h检查1次气管位置，以后可适当延长。而且每次开放胸腔闭式引流管的时间要短，缓慢放出胸腔积液100-150ml，不能放出过多、过快，以免患侧胸腔内压力突然改变引起纵隔摆动。心理护理由于术后患者担心治疗效果以及伤口疼痛等综合因素，易出现焦虑不安和情绪低落，应理解患者心理反应，与家人密切配合，做好解释工作，及时解决患者疼痛、睡眠不足等问题，通过稳、准、熟练的操作技能赢得患者的信任，最终以乐观情绪出院。加强营养给予病人饮食指导，给予高蛋白、高维生素、易消化，含一定纤维素的食物，促进机体的康复。常见并发症的护理胸腔内活动性出血呼吸功能不全急性肺水肿支气管胸膜瘘胸腔内活动性出血胸外科大手术后并发胸腔内大出血，是一种危及病人生命安全的并发症，其发生率为2%。病人表现为气管移向健侧，术侧胸廓饱满，叩诊为实音，经输血、止血等治疗后，病人血压不升或上升又迅速下降，检查发现血红蛋白、红细胞计数逐渐减少。护理中应严密观察生命体征及气管位置，如有异常，及时报告医生，配合作好处理。呼吸功能不全术后早期因麻醉药对呼吸的抑制，术后胸痛及膈肌活动受限，呼吸道内分泌物增多，病人无力咳嗽、排痰致呼吸道内分泌物潴留，术后并发肺部感染等因素，造成术后呼吸功能不全。特别是全肺切除术后，病人只有一侧肺，更易出现呼吸功能不全。因此，术后应给予充足的氧气吸入，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能。急性肺水肿全肺切除后，如单位时间内输液过多过快，极易发生肺水肿。病人表现为：突感呼吸困难，被迫端坐呼吸，面色发绀，大汗淋漓，阵发咳嗽，咳粉红色泡沫痰。检查可有脉搏增快，健侧肺满布湿啰音及哮鸣音，一旦发生肺水肿，应紧急处理，否则。病人因心源性休克而死亡。处理方法：加强供氧，最好在加压下经25%-30%酒精用鼻导管给氧，立即控制输血、输液，遵医嘱给予强心、利尿药。支气管胸膜瘘一般发生于术后1-2周，病人表现为持续高热，患侧胸痛，呼吸困难咳脓血痰。处理原则：一旦发生，应立即行胸腔闭式引流，同时，给予有效地抗菌素治疗。少数小的支气管胸膜瘘经闭式引流和控制感染后可自行闭合。对于经久不愈的慢性支气管胸膜瘘，感染已控制，残腔及支气管胸膜瘘依然存在，应考虑择期行瘘修补及胸廓改型术或大网膜充填术。出院指导出院后数星期内，应进行呼吸运动及有效咳嗽，注意保持口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境，劝其戒烟。保持良好的营养状况，每天保证充分的休息与活动。若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性卷怠情形应随诊。化疗药物治疗过程中，应注意血像的变化，定期到医院复查血细胞和肝功能等。掌握重点体位（半卧位或1／4患侧卧位）输液量和速度（输液1500-2000ml；20-40滴／分）胸腔闭式引流管护理（夹闭引流管，根据气管位置决定开放引流）观察气管位置的方法指导活动