介入诊疗技术操作规范

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介入诊疗技术操作规范一、股动脉穿刺术二、股静脉穿刺术三、股静脉穿刺术(儿科)四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范五、肝癌介入治疗操作程序六、肺癌介入诊疗操作规范七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范八、支气管动脉栓塞九、子宫动脉栓塞术十、全脑血管造影操作规范十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范十二、髂内动脉栓塞术一、股动脉穿刺术适应症:1.血管本身病变,如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等。2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4.血管病变手术后随访。5.血管病变的介入放射学治疗。禁忌证1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.严重凝血功能障碍。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6.妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史,详细了解各项实验室及辅助检查资料,特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程,可能出现的情况,解除患者的顾虑,取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外,包括术中和术后可能出现的并发症以及失败等,取得家属理解,并签手术协议书。4、根据临床具体要求,参考病变部位、性质和范围等有关资料,设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查(包括常规X线、CT、超声等检查)。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发,清洗干净,减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg(必要时)。方法股动脉是髂外动脉的延续,通过股三角,其内侧是股静脉,外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅,搏动最强,且操作简单,拔管后易于压迫止血,是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方,即腹股沟皮肤皱褶下1~2cm,穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处,右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后,可见鲜红色动脉血自针尾喷出,即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时,不可强行送入,应在透视下观察导丝走行,大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支,此时应后退并旋转导丝进入。2.顺行性穿刺顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm,针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处;或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘,进针角度与身体成40°左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位,股浅动脉转至股深动脉的外侧,用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。3.无搏动股动脉的穿刺在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者,股动脉搏动不明显,则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显,则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法:(1)触摸法:硬化的股动脉呈条索状,可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后,向外移5mm行股动脉穿刺。(2)透视定位法:透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。(3)多普勒超声定位法:在超声引导下穿刺。注意事项1.局部必须无感染并严格消毒。2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。3.如为婴幼患儿,助手固定肢体时勿用力过猛,以防损伤组织。4.如抽出鲜红色血液,即示穿入股动脉,拔出针头后,紧压穿刺处数分钟,至无出血为止。二、股静脉穿刺术适应症适用于外周浅静脉穿刺困难,但需采血标本或需静脉输液用药的患者;髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗;心导管检查术,临床上最常用于婴幼儿静脉采血。禁忌症1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.有出血倾向或凝血功能障碍者(如血友病),严禁在此部位穿刺,以免发生难止的出血。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6.妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史,详细了解各项实验室及辅助检查资料,特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程,可能出现的情况,解除患者的顾虑,取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外,包括术中和术后可能出现的并发症以及失败等,取得家属理解,并签手术协议书。4、根据临床具体要求,参考病变部位、性质和范围等有关资料,设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查(包括常规X线、CT、超声等检查)。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发,清洗干净,减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg(必要时)。股静脉穿刺术操作方法1.部位选择穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方2~3cm处,股动脉搏动处的内侧0.5~1.Ocm。2.体姿参考病人取仰卧位,膝关节微屈,臂部稍垫高,髋关节伸直并稍外展外旋。3.穿经层次需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。4.进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉,其内侧即为股静脉,以左手固定好股静脉后,穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度~40度刺入。要注意刺入的方向和深度,以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞,如无回血,可慢慢回退针头,稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。穿刺方法有两种:1.常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后,应缓慢退针以待静脉血流出,穿刺成功后,可见暗红色血液缓慢滴出。2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器,保持负压状态进针,穿入股静脉后可见血液流出,固定穿刺针,送入导丝即可。注意事项1.局部必须无感染并严格消毒。2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。3.如为婴幼患儿,助手固定肢体时勿用力过猛,以防损伤组织。4.如抽出鲜红色血液,即示穿入股动脉,拔出针头后,紧压穿刺处数分钟,至无出血为止。三、股静脉穿刺术(儿科)适应症用于危重及不宜翻身的婴幼儿采血。准备1.患儿准备患儿仰卧,将穿刺侧臀部垫高,使腹股沟绷起,双腿下垂,穿刺侧大腿稍外展屈膝,助手立于患儿头端,帮助固定躯干及双下肢。2.准备好股静脉穿刺所需物品:治疗盘,5~10ml注射器和6、7号针头各两个。3.穿刺前向家长解释有关股静脉抽血的知识和目的,并请家长在治疗室外等候。操作方法1.清洗患儿腹股沟至阴部,更换尿布,覆盖生殖器与会阴(以免污染穿刺点)。2.患儿仰卧位,垫高穿刺侧臀部,展平腹股沟。大腿外展外旋,膝关节呈90°。3.常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤,术者用左手手指消毒后在腹股沟中1/3处摸到股动脉的搏动后,右手持注射器沿搏动最明显处之内侧垂直刺入,待针头刺入1/3处或一半左右,左手固定针头,右手持针边退边抽;亦可在腹股沟韧带下约1-3cm处,沿股动脉内侧,与皮肤呈45°角进针,见有回血后停止进针,并固定,抽取血液。拔针后,用棉球压迫5-10min,贴胶布。注意事项1.术者先剪好指甲,洗净手指,以碘酊、乙醇严密消毒,避免带入感染。2.使注射器内形成足够的负压很重要,最好用10ml注射器以形成负压。取血用的针管千万不能漏气。取血要快,否则血液会凝固在注射器中。3.有出血倾向者禁用。肾病综合征等高度浮肿患儿慎用。4.不宜在同侧反复穿刺,一侧穿刺失败,在有效压迫止血后,再取对侧。5.如刺入动脉,立即拔针,压迫止血。6.保持针眼不被大小便污染。四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范目前,介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗,机械性血栓清除术,球囊血管成形(PTA)及支架置入术。对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。①安全性:对长段急性血栓介入治疗前置人腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。②时效性:急性DVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性:对DVT常采用数种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,可结合使用PTA和支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。④长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少DVT的复发。介入治疗适应证和禁忌证:1.经导管溶栓治疗:适应证:①急性期DVT;②亚急性期DVT;③DVT慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证:①3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史;②患肢伴有较严重感染;③急性期髂-股静脉或全下肢DVT,血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者;④难治性高血压(血压180/110mmHg);⑤75岁以上患者慎重选择。2、机械性血栓清除术:机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。适应证:①急性期DVT;②亚急性期髂股静脉血栓。禁忌证:①慢性期DVT;②后遗症期DVT;③膝以下深静脉血栓。3、PTA和支架置入术:适应证:①不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征);②经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞;③股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄;④慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。禁忌证:①股静脉长段狭窄、闭塞;②股静脉机化再通不全;③髂-股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。术前准备:1、体格检查:观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动和被动活动幅度。2、实验室检查:血浆D一二聚体(D-D)测定:酶联免疫吸附法(ELISA)检测。血浆D-D500μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT),凝血酶时间(TT)。3、影像检查:(1).下肢静脉超声检查:超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低;受肠内气体和空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。(2).多普勒超声检查:多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度和特异度较高,结合加压超声显像,可作为DVT的筛选和动态监测。(3).顺行性静脉造影:目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率,可提高髂静脉血栓的检出率。(4).下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出DVT的同时,可评估髂静脉受压情况。(5).下肢静脉MRA:高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄),也可评估髂静脉受压情况。介入治疗:操作步骤:1、经导管溶栓治疗:溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为20万~100万u/d。保留导管通常不超过7天。顺行溶栓:①经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉,保留导管进行溶栓;②经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。逆行溶栓:①经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。②②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。经动脉留管顺行溶栓:①经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保留导管进行溶栓。②②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段的急性血栓,推荐经腘静脉穿刺,行顺行溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。机械性血栓清除术经导管抽吸:使用8~12F导管鞘和导引管,沿导丝插至血栓处,以50ml或30ml注射器反复抽吸。血栓消融器清除血栓:置入7~8F导管鞘,插人4~5F普通造影导管,注入对比剂了解血栓的位置和范围后,用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入,在透视监视下推进至近血栓处,启动血栓消融器进行血栓清除。P

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