使群众更直接感受医改成果的操作路径研究

-1-使群众更直接感受医改成果的操作路径研究健康是人的基本权益。党的十七大提出人人享有基本医疗卫生服务目标，2009年3月中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》对深化医改作出战略部署，今年国务院又印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。各级党委政府高度重视医改，全国人民高度关注医改。3年来，通过着力推进5项重点改革任务，取得了阶段性成效，但群众“看病难和看病贵”的问题未发生根本性改变。本文结合全国、全市医改工作路径和卫生事业发展统计数据，以黔江区医改为案例，运用定量分析与定性分析、规范分析与实证分析相结合的方法，探讨使群众更加直接感受医改带来好处、更加直接享有医改成果的操作路径，并对其可行性进行分析，以期在群众更大程度享受医改成果的过程中深入推进医改。一、三年医改成果与群众对医改成效期盼的分析2009年，国家启动了分2009—2011年、2012—2015年、2016—2020年3个阶段，将历时11年的新一轮医改。国务院进行了顶层制度设计，采取自上而下与鼓励基层创新探索相结合的办法强力推进，取得了阶段性成效。（一）三年医改明显改善了基本医疗卫生服务的可及性和公平性。为落实医疗卫生的公益性质，缓解决群众“看病贵和看病难”问题，国家医改方案明确了“加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点”2009—2011年5项重点改革任务。第5项是公立医院改革且目前仍处于试点阶段，1—4项任务主要面向基层、力求解决群众基本医疗卫生服务的问题。如今3年已经过去，群众究竟从改革中获得了多少实惠？采取数据对比，对医改启动以来基层医疗卫生机构提供基本医疗卫生服务带给群众的实惠进行分析。1.基层医疗卫生服务体系明显健全。健全的卫生服务体系是为群众提供医疗卫生服务的基础。2009年以来，按照国务院“保基本、强基层、建机制”的医改要求，政府明显加大了对供方的投入，特别是2010年重庆市启动基层医疗卫生机构标准化建设、卫生人才大培训工程后，基层医疗卫生服务体系建设步伐明显加快。2011年与2008年比较，黔江基层医疗卫生机构标准化率从77%上升到90%；基本实现了“一村一室、一社区一服务站”；每千人口拥有卫生技术人员数、医生数、护士数分别从3.11、0.99、0.93上升到3.58、1.49、1.63，略高于重庆市平均水平。从纵向看，黔江基层医疗卫生服务体系好于重庆市、全国平均水平。2.基层医疗卫生机构和村卫生室服务提供能力明显增强。基层医疗卫生机构和村卫生室是为群众提供基本医疗服务的主要场所，门诊人次、住院人次、病床使用率、出院者-2-平均住院日是反映基本医疗服务提供能力的主要指标。表1、表2、表3、表4数据显示，在城镇化快速推进、农村居民逐步向城市集中居住、基层首诊制度落实不到位等客观情况下，2011年与2008年比较，全国、黔江衡量基层医疗卫生机构服务提供能力的4个主要指标中，除出院者平均住院日略有延长外，其他3个指标均向趋好方向变化，特别是黔江基层医疗卫生机构住院人次和病床使用率、村卫生室就诊人次变化明显。说明3年医改使基层医疗卫生机构服务提供能力稳步提高。表1：2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构门诊人次和村卫生室就诊人次（单位：万人次）2008年2009年2010年2011年基层医疗卫生机构全国111900130000136000141000黔江112118104100村卫生室全国155000225000240000黔江37.7743.4250.0848.51注：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心，2008年国家未对村卫生室就诊人次进行统计。表2：2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构住院人次（单位：万人次）2008年2009年2010年2011年住院人次数全国3355387039503775黔江1.66682.40652.03952.3793表3：2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构病床使用率（单位：%）2008年2009年2010年2011年病床使用率全国55.860.656.658.9黔江67.0181.9174.9875.4表4：2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构出院者平均日（单位：天）2008年2009年2010年2011年出院者平均住院日全国4.54.85.25.6黔江5.454.966.035.93-3-3.群众从农村健康保障制度建设中明显受益。2003年、2007年我区分别启动了广覆盖、低水平的新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险试点，特别是2009年以来，建设步伐提速，对减轻群众就医负担起到了明显作用。表5数据显示，基金筹集水平3年翻了两倍多，保障水平逐年提高；参保居民人数、参保居民就诊人数逐年增加，群众就医需求逐步释放；参保居民受益面和就医补偿率有所提高，群众受益明显。表5：2008-2011年全国和黔江农村健康保障制度建设情况2008年2009年2010年2011年参保人数（万人）全国81500833008360083200黔江35.1137.0546.5444.12参保率（%）全国91.594.09697.5黔江82.4986.0792.1290.6年筹资总额（万元）全国785000094440001308300020476000黔江3636.514434.4648810351.05人均筹资（元）全国96.3113.4156.6246.2黔江90100140200当年基金支出（万元）全国662300092290001187800017102000黔江1925.283676.044567.028441.15补偿受益人次（万人次）全国5850075900108700131500黔江98.77123.06114.59119.71参保居民就医门诊补偿率（%）黔江0.350.490.420.57参保居民就医住院补偿率（%）黔江0.380.420.390.45参保居民就医综合补偿率（%）黔江0.370.440.400.40参保居民在基层医疗卫生机构就诊人次（万人次）黔江62.6777.0870.5170.98参保居民在基层医疗卫生机构住院人次（万人次）黔江1.422.331.912.28参保居民在村卫生室就诊人次（万人次）黔江35.041.8939.6242.74注：表中，全国数据指新型农村合作医疗数据，黔江数据2008年为新农合、2009年起为城乡居民医保（重庆市2009年起将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保）；“补偿受益人次”全国数-4-据指参保对象在各级医疗机构的数据，“补偿受益人次”、“参保居民就医门诊补偿率”、“参保居民就医住院补偿率”、“参保居民就医综合补偿率”黔江指参保对象在基层医疗卫生机构和村卫生室的数据。4.卫生费用构成和病人在基层医疗卫生机构就诊医药费用结构明显改善。政府通过调整财政支出结构逐步加大了卫生投入，较好地促进了公共医疗卫生的公益性。医疗卫生机构积极改革支付制度，建立医药费用综合控制措施，一定程度上遏制了医药费用不合理增长。表6、表7数据显示，政府对卫生投入明显增加、个人卫生支出比例逐年降低。2010年与2008年比较，全国卫生总费用中，政府卫生支出比例从24.7%提高到28.7%、社会卫生支出从34.9%提高到36%，个人卫生支出比例从40.4%下降到35.3%。2011年与2008年比较，黔江财政对基层医疗卫生机构的直接投入增长3.2倍，占基层医疗卫生机构筹资总费用的比例从27.37%提高到46.33%。这一重大结构性变化，说明卫生筹资政府责任逐步到位，结构趋向合理，居民就医负担正在减轻。表6：2008-2011年全国卫生费用构成情况2008年2009年2010年2011年预计卫生总费用（亿元）：14535.417541.919980.422496政府卫生支出3593.9（占24.7%）4816.3（占27.5%）5732.5（占28.7%）社会卫生支出5065.6（占34.9%）6154.5（占35.1%）7196.6（占36.0%）个人卫生支出5875.9（占40.4%）6571.2（占37.5%）7051.3（占35.3%）注：表中数据未按当年可比价格计算。表7：2008-2011年黔江基层医疗卫生筹资情况2008年2009年2010年2011年各级财政直接投入（万元）1402275132424537医疗卫生机构自筹（万元）3721485549815255注：表中医疗卫生机构自筹费用包括基层医疗卫生机构提供服务后从基本医疗保障基金中获得的报酬、群众看病就医个人支付费用。因基础数据等原因，暂无法计算黔江卫生总费用以及卫生支出。表8数据显示，门诊病人次均费用、住院病人次均费用逐年增长，但增长幅度低于人均收入增长幅度，属于正常增长。与全国数据对比，病人在黔江基层医疗卫生机构就医次均费用不足全国50%、住院病人次均费用也明显低于全国水平。黔江居民在基层医疗卫生机构看病费用处于相对低水平。-5-表8：2008-2011年病人在基层医疗卫生机构就诊医药费用情况（单位：元）2008年2009年2010年2011年人均卫生费用全国1094.51314.31490.11643.2全国农村454.8562.0666.3门诊病人次均费用全国42.546.247.547.5黔江18.1522.5622.4423.8住院病人次均费用全国790.8897.21004.61051.3黔江730.18848.57776.68856.11注：全国数据中基层医疗卫生机构指乡镇卫生院，黔江数据中基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心。数据未考虑可比价格因素。5.城乡居民健康水平明显提高。人均期寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率是国际上衡量人健康水平的三大通用指标。由于基础数据缺乏和计算复杂，我区目前暂不能获得人均期望寿命数据，故选择传染病报告发病率、孕产妇住院分娩率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等4个常用健康指标来衡量群众健康水平变化。表9数据显示，群众健康状况逐步得到改善。表9：2008-2011年全国、重庆和黔江城乡居民主要健康指标情况2008年2009年2010年2011年传染病报告发病率（/10万）全国268.01263.52238.69241.44重庆482.24477.80478.09477.36黔江417.49412.88323.13325.82孕产妇住院分娩率（%）全国94.596.397.898.7重庆88.5991.5394.4496.71黔江90.4791.0591.496.1婴儿死亡率（‰）全国14.913.813.112.1重庆8.154.927.554.07黔江10.04108.368-6-孕产妇死亡率（/10万）全国34.231.930.026.1重庆35.230.1423.2921.61黔江66.948.271616（二）医改成果与群众高预期有差距。由“两个目标”、“四大支柱”、“八项支撑”构成的医改方案，勾画了我国医改蓝图，带给了群众对改革成果的高预期。但调研发现，群众对改革带来的实惠感受不直接，对基本医疗卫生服务的满意度并不高，仍然感觉看病不方便，看病贵。1．“两大目标”和“核心理念”带给群众希望。医改方案提出“有效减轻群众就医负担，切实缓解‘看病难和看病贵’问题”的近期目标，“建立健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度”的2020年中远期目标，带给了群众“看病难和看病贵”问题将彻底缓解的期望。特别是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的医改核心理念加快了对基本医疗卫生制度的探索，这是我国卫生事业发展从理念到体制的重大制度创新，使群众高度关注“公共产品”、“向全民提供”。虽然医改目标清晰，但操作路径需要实践探索。医改目标只是一个方向性的目标，正是这个没有对群众从医改中受益程度进行量化的方向性目标，使群众高预期，认为通过医改看病不再难，甚至认为看病不花钱。2．“四大支柱”和“八项支撑”带给医务人员